2009经方医案研讨会（薛蓓云）医案点评

刘西强

经方两则报道
薛蓓云（江阴市人民医院中医科）


1、当归四逆加吴萸生姜汤治顽固性头痛案

王某，女，48岁，医院护士长。
    主诉：头痛10年余加重2月。

现病史：近10余年来头痛反复发作，以头顶及后脑勺多见，伴恶心、呕吐少量白色痰涎。平素怕冷甚，夏天不易出汗，不敢穿裙子10多年，易胃脘部痛、喜热敷，胃纳佳，月经紊乱半年。西医检查指标：头颅CT、脑电图、颈椎MRI、心电图、肝功、生化均无异常。目前口服西药：遍服所有西药止痛药甚至吗啡缓释片及中成药正天丸、全天麻胶囊、元胡止痛软胶囊等均效差。现症状：头痛时作，一周3次左右，头顶为主，时连及颈项，痛甚恶心，呕吐痰涎，怕冷，胃纳可，乏力。舌质淡暗，苔簿，舌体偏胖，唇偏暗，脉细。
    既往史：十二指肠球炎史。
    体质描述：身高160厘米，皮肤白皙，中等身材，皮肤略干。
    治疗经过：第一眼见到患者就想到了当归四逆加吴萸生姜汤。处方：炒当归12g，炒白芍15g，炒赤芍15g，桂枝10g，细辛2g，甘草8g，梗通草6g，吴茱萸3g，干姜5g，红枣15g。5剂后头痛若失，继服15剂诸症无，嘱平素可服桂枝茯苓丸及归芍散。典型的当归四逆加吴萸生姜汤证，“手足厥寒，脉细欲绝，”患者的舌脉及病史让人很容易想到寒与瘀为主，从体质上辨是桂枝与当归相兼夹的体质，如当归肤、桂枝舌等。若治疗仅从活血化瘀角度出发，可以推测有小效，但不持久，故温阳就显得很关键。从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。故在处方中细辛、吴萸、通草的量不大。

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2、大剂温胆汤治疗间断性夜间发作性心慌案

薛某，男，71岁，退休干部。
    主诉：间断性夜间发作性心慌6年。

现病史：近6年来间断性夜间出现发作性心慌，伴少量出汗和便意感。平素睡眠一般、多梦易惊，易怒，易腹泻，易上腹饱胀。尿频急有尿不尽感。间断性夜间发作性心慌有家族史。心慌发作时含服复方丹参滴丸或开窗、喝糖水等均可缓解。西医检查指标：心电图示左室肥大伴劳损；肝功能生化无异常；颅脑CT示交通性脑积水。目前口服西药：常服金水宝胶囊、前列康胶囊。现症状：心慌在劳累及睡眠环境改变时易发作，偶胸闷，无胸痛，偶抽筋，夜间流涎较甚。舌质暗、苔薄白，脉弦。
既往史：阑尾切除手术史、结肠息肉史、交通性脑积水病史。
    体质描述：身高170厘米，皮肤偏黑，中等身材。
    治疗经过：考虑患者脑积水、夜间流涎、易腹泻及尿频急及不尽感，故用柴苓汤10剂后诸症略减、精神振奋，但间断性夜间发作性心慌无明显改善。请黄煌老师会诊，与温胆汤原方（制半夏30g，茯苓30g，陈皮20g，枳壳20g，竹茹10g，炙甘草10g，红枣20g），服14剂。期间未再发作，其它症状亦减缓。目前继续服用中。
    按语：治疗疾病可以有多种思路，但我们如何根据体质来寻找最佳方案呢？！此案所展示的是典型的半夏体质，自主神经症状较明显。故黄煌老师选用了温胆汤原方即显效。另一关键是剂量得当。先前应用柴苓汤是抓住了“水”，而属水属痰的体质把握是很关键的！

沙丘沙

薛师姐治病，信手拈来头头是道。案1的按语中说：“从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。”诚经验之谈。这种副作用如何预防呢？按我的经验，首诊，或复诊时在方中加适量的乌梅，可预防这种“上火”的发生。当归四逆加吴茱萸生姜汤是由桂枝汤加味而来，如果我们同意桂枝汤中芍药对桂姜有监制的作用，就会发现当归四逆加吴萸生姜汤，多了生姜吴茱萸细辛等辛温药，原来的芍药的比例相对减少，当然，薛师姐赤白芍同用，也加重了芍药的用量，但芍药的酸偏于散，乌梅的酸偏于敛。所以，我觉得赤白芍同用，不如白芍合乌梅。仅供参考。

jszyxby

沙兄言之有理，我一直在思索方子的平衡与药物的加减及疗效、疗程的关系，我发现沙兄喜用乌梅，我会考虑用它，多谢指教！