2009年经方医案研讨会（江厚万）医案点评

沙丘沙

2009年经方医案研讨会医案点评
1、江厚万先生用附子理中合苓桂香丹汤治疗房室传导阻滞的医案给我留下了很深的印象。特别是江先生很谦虚，在末尾的按语中说：“笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的‘心肺属上焦，脾胃属中焦’的说法？愿恭候批评。”
个人浅见，这种心脾同治的方法，不仅没有违背传统的中医理论，反而是有意无意地体现的中医传统理论的精华。我们当知，现在对《内经》等古医经的领会未得全豹，甚至有机械、肤浅、误解的现象。再加上《内经》本属不同医家的论文集，其中自相矛盾的地方。这就须要临床工作者具足慧眼，明辩真伪。
心属火，脾胃属土，所以心与脾胃是母子的关系。按内难的说法是“虚则补其母，实则泻其子”但我发现在《辅行诀》中则与上述理论有所不同，即实则泻其子，虚也补其子。子能令母安，母必因子贵。曾记得与会的同道讲了一个案例，嘱患者不在身边的儿子，多给母亲打电话，其母的疾病很快的治愈，正是对这种理论的具体的运用。所以我临床中对于心脑诸疾，实热者多用小陷胸汤为主，虚寒者多以理中汤为主，颇有效验。比如拙著《经方杂谈》中的心梗的治疗，以大剂附子理中汤取效，除了心下痞满之外，也是出于这种母子情怀的考虑。
再有《内经》“胃之大络，名曰虚里，在左乳下，其动应衣”就明确指出了心胃的关系。
所以我认为，江先生的经验，实得医经之精华，值得我们学习思考。
未完待续，也希望大家互动。
   

袁建国

以心治心最多只能算中策，以脾治心可以算上策。我在临床上治疗心血管疾患有相当部分是从脾以治心，能取得相当疗效，一点肤浅体会某些患者只能以脾治心而不能以心治心，否则会适得其反。譬如我调理了一位近10来年的高血压，冠心病，房颤，心衰患者。女性，75岁，发现高血压，冠心病15年，表现为乏力，气短，活动加剧，上腹部胀，纳呆，大便时干时溏，面色晃白。动作缓慢，舌淡，苔薄白，脉结代。开始用西药拜阿司匹林，开博通，地奥心血康等等症状好转，但2年后诸证加重，到某一名医处用中药，一派活血化瘀药而诸症越来越重，并出现心衰，以为没救，经人介绍来诊，我就是用益气健脾，稍佐活血诸症即见好转，病情稳定后多年来就是用调脾的方法像苓桂剂，香砂六君等，（同时西药也没停）目前能做家务洗衣服，做饭等而无乏力，气短之证。

anton553

胸痹短气篇的橘枳姜汤也是治疗脾胃的，消化系统和心血管系统的联系比如：胆心综合征、饱食诱发心绞痛等情况， [s:3]

顾志君

根据胡希恕先生的经验任何一脏疾病从哪里入手治疗都可以，因为中医治疗的是病反应的部位而不一定是其本身，但是心病也的确临床多见太阴证和水气证者。

柴桂方

子盗母气，实子当也能实母啦

寒柳堂

这方面的经验很多，路志正老先生有这方面的专题文章。可参考。

刘西强

经方临床验案五则
    ——兼谈中药制剂问题
江厚万（中国科技开发院芜湖分院中西医结合研究所）

1、半夏泻心汤（丸）治验
    2003年春，我如约专程赴宁向黄煌教授讨求治疗慢性胃炎的方子，黄师当即十分爽快地拟就了半夏泻心汤加味方。如何将这经方付诸临床实际，不外两种途径，一是沿用传统的辨证论治模式，因人因时因地而异，只是以此方为底子（母方或称方基）予以加减；一是对方子进行定型化加工成成品（制剂），随证（人）施用，所谓“有是证用是方”。从理论上讲，前者似更符合中医传统的“法随证立，方随法移，药随方定”的原则与思维路线，后者则不免有抵触之嫌。然而，只要反思一下，便不难发现，如固守前一观念，则似乎中医治病毫无规律可循，无论何人何病，必须一人一时一方，否则便违背了中医的基本精神。换言之，倘若13亿中国人平均就诊1人次，必须开出13亿张不同的方子才是。若果应如此，那倒真的应了一句名言：“才不近仙，不可以为医”也！
    重温仲景遗训：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”原来仲师早在二千年前就说得明明白白，面对病人无数，变化万千，而中医处置的法则只有一条——以不变应万变，只要抓住证治（方）两端（“随证治之”，亦即所谓的“方证对应”），便可提纲挈领，统摄无限。经方大师胡希恕先生为什么说“方证是辨证施治的尖端”，因为方证是客观的而不容许任何人随心所欲，又是排他的而不可以模棱两可地加以解说。尽管中医辨证体系丰富多样，但较之方证辨证皆不免黯然失色。
    我毅然采取后一方式，因为已读过黄师的书，现在又“读”了人，深信“其方如其人”，遂将此方丝毫不动地按原比例制成了丸剂（具体制作工艺容后专文介绍），用于数十例慢性胃炎病人，效果满意，现选取3例资料完整者简介如下。
    1.1男患，刘某，41岁，农民，安徽无为县白茆镇人。2009-07-06就诊。
    诉胃脘不适，似胀非胀，似疼非疼，无以名状，每于凌晨3时许发作而不能眠，上午不欲食而乏力，下午缓解则进食如常，上午时有嗳气，刷牙时偶有恶心，已历3月。在北京治疗无效，特返乡就诊于余。身高1.68m，体重60kg，面淡欠红润，苔薄微腻，质淡，脉弦。性格略显内向，表述清晰。无传染病史，吸烟史10余年，每天一包以上，不饮酒。其兄曾患不明原因顽固性腹疼症（2004年就诊于余，予肠镜检查排除肠道占位变，据舌质紫斑，形寒肢冷，得温则减，不欲饮水等表现诊为胃肠寒凝、瘀滞络阻证，自拟大剂附子逐瘀汤治愈）。胃镜（北京民航总医院，影像号：20090428000007）示：1、慢性浅表性胃炎（中度）；2、十二指肠球炎。活检：Hp（+）。拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。处方：
    姜半夏15g，川连10g，炒黄芩10g，炒党参30g，大枣10枚，生姜5片，干姜6g，吴萸10g，枳壳10g，肉桂（后入）6g，炙甘草6g。12剂，1剂/日，煎服。
    7月18日二诊，诉服药后无效，踌思有时，坚信辨证无误，守原意续治，但改用丸剂，每次6克，日3次，口服，7天。7月26日三诊，服丸剂7天，症除八成，病人喜形于色，要求再配药7天。8月2日来告，证悉除，已如常人，今日即启程再去北京打工，为防病情反复，要求带半月药。
    按语：首诊随证处汤剂12剂，毫无效果，改用丸剂（处方大同小异）一周病去八成，二周完好如初，提示方证虽对，剂型须讲究。该病人因病延3月，胃气已虚，运化不及，饮食本已锐减，再进整碗“苦汤”，难以接受可想而知（而有的病人适应服汤剂，服丸剂反而不舒服，具体情况具体对待是医学的最高准则）。改用丸剂一是体积变小但效价不减；二是在胃中停留时间延长，而崩解后可形成胃的保护性屏障；三是具有吸“水”作用而有利于病变的逆转（胃粘膜充血水肿，胃内容物排空障碍，可视为所谓的“水饮”之邪）。其二，该患正值中年身体强壮期，何以突患Hp相关性胃炎？二诊时追问方知，4月初因上感，咳嗽、痰少、色白，不易咯出，在北京某诊所输液8天，输完3天即觉气短胸闷，去医院胸透示“气管炎”，又回诊所续输液5天，症状毫无减轻反使胃症日增，输液中胃感寒冷不适，停止输液胃纳渐减，乃做胃镜。回顾分析，当初外感，本应辛温解表，一二剂当愈。输液后胃冷如冰，提示所用西药偏寒（西药中药化解释某些西药已成中西医结合的一种趋势），抑遏阳气，引邪入里，诱发胃疾，因此判之为“医源性疾病”恐怕不成问题（不是说输液输进了Hp，而是说输液不当改变了内环境，诱发胃炎）。
    1.2男患，魏某，45岁，工人，芜湖市人，2008年4月16日诊。
    诉半年前因劳累致胃剧疼，急诊胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200700941）示：痘疹样胃炎，Hp（+）；病理报告：慢性局灶性轻度萎缩性胃（窦）炎伴个别腺体肠化。经治疗胃疼消失，但嗣后不能进食米饭，只能以面条、馒头充饥，现乏力明显，口渴思饮凉但不敢饮，饮则胃不适，大便2～3天1次，难解。身高1.67m，体重58kg，消瘦貌，面色萎黄，语音低微，性格纤懦，苔薄微黄，质淡，脉细弱。血常规：WBC6.1×109/L，RBC4.85×1012/L，Hb135g/L，PLT78×109/L。无传染病史，1996年、2002年曾先后2次发生消化道出血。无家族遗传性疾病史与传染病史。拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。
    处方：姜半夏15g，川连5g，生黄芩10g，枳壳10g，肉桂（后入）8g，党参20g，炒白芍15g，生白术30g，海螵蛸15g，大枣10枚，生姜6片，炙甘草6g。7剂，1剂/日，煎服。
    4月23日二诊，症减大半，大便日一次，通畅，舌脉如前，上方党参改为30g，肉桂改为10g，加莪术10g。10剂，1剂/日，煎服。4月30日三诊，已能每餐进食米饭一碗，吃馒头反觉胃不舒，下午时有嘈心感，胃微疼，乏力仍存。上方去莪术，加玄胡10g。10剂，1剂/日，煎服。5月14日四诊，胃疼极少微作，进食米饭基本如常，大便成形，日1次，时2次，苔黄已褪尽，舌质已转润，脉见有力。改用丸剂，每次6克，日3次，口服。6月4日五诊，丸剂连服20天，诸症悉除，偶尔嘈心，持续数分钟消失，纳基本如常，乏力几近消除。为巩固疗效，防止复发，嘱间断服药3个月。
    9月8日复查胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200800897）示：慢性浅表性胃炎，Hp（－）。2009年9月14日来电反映，近日胃时有隐疼伴胀感，即予丸剂，每次5克，日3次。3日后电询，胃疼已消，胀感亦减轻，嘱维持服药三周可停。
    按语：萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医主要采取对症处理，效果有限，中医随症施治，疗效优于西医，我们应该心中有数。但现代医学对该病研究的新进展、新理论、新技术，如胃镜、Hp检测等项目应充分利用，不必担心因引进“洋货”会导致中医“变味”。已故中医学家姜春华教授曾说：“不要怕中医变样，只要不变种。”此话值得每一位中医人细细品味。其次，本例“胃炎”表现为“痞而疼”，提示我们对中医的病证诊断应当与时俱进，不可拘泥以往“痞证无疼”的定论，否则，中医只能永远跟在仲景后面亦步亦趋。
    1.3女患，毛某，42岁，农民，浙江平阳县萧江镇人，2005年1月26日诊（浙江永嘉县名老中医陈谦先生函告病情并要求远程诊疗）。
    身高1.65m，体重62kg，性格特征未述，食后胃部饱闷，眠差，纳可，不欲饮，大便1～2日一次，干结难解，时有口苦、口臭一年余，面色晦暗，兼见色素沉着，苔薄白，脉弦细。陈医师已先后处方40剂，有效但不理想。胃镜检查（2004年12月7日平阳县人民医院检查号：W2004000642）示：1.慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃窦部为主）；2.十二指肠球炎；3.Hp（+）。病理报告：胃窦重度慢性浅表性炎伴灶性肠化。肝功能各项正常，HBsAg（－）。拟诊：半夏泻心合枳实大黄附子汤证（Hp相关性慢性胃炎）。
    先予丽珠胃三联（固定组合）治疗3周。续用丸剂6克，日3次，口服，连服3月。出现便秘、口臭明显时服免煎颗粒剂：枳实、制大黄、八月札、制附子各1包，日1次，冲服。嘱便通可停服。
    5月24日来电称服药后眠已安，余证略减，要求再寄药3个月。8月23日来电称症减殆半，要求再寄药3个月。丸剂同前，免煎颗粒剂停服，加服金匮肾气丸（北京同仁堂）10粒，日2次。11月21日来电称饱胀感已除，口苦、口臭感几尽，面部色素褪八成，但晨起痰多，仍不欲饮，饮稍多翌晨则面目浮肿。嘱丸剂间断服用，金匮肾气丸改为每次12粒，日3次，加免煎颗粒剂：茯苓、姜半夏、炒白术、干姜各1包，日1次，连服2月。如果无新情况，则停药观察。2006年5月8日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2006002675）示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp（+），病理报告：胃窦慢性浅表性炎伴糜烂。
    自觉症状已不明显，嘱丸剂间断服用，停其它药物。2008年10月20日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2008008635）示：慢性浅表性胃炎，Hp（+）。诸证悉除，面色已红润，唯偶感胃不适，体重已减至56kg，自觉身轻气爽。要求寄丸剂备用。
    按语：Hp相关性慢性胃炎现代医学主张以三联疗法抗Hp治疗，疗程较短，疗效确切，但毒副反应高达30%左右，且有20%的病人存在Hp无法根除，成为医学难题之一。该患者已接受抗Hp治疗，而最后一次胃镜检查仍提示Hp（+）。这从一个侧面再次说明，中医治病的目标是“证”不是“病”，更不是“病因”（致病因子），如果将治“证”扭曲成治“病”或“病因”，那么该病人尽管症状消失，胃粘膜糜烂已修复，肠化逆转，但Hp仍（+），则应当判定为治疗失效。希望医学界能够对病证的基本概念、疗效判定标准、疗程问题等，进一步深入讨论，统一认识，制定规范，中西医互补，让中医药为人类的健康事业发挥应有的作用。
    （笔者定稿时（2009年9月17日上午），电话联系患者本人，称病情稳定，恢复健康。）
2、附子理中合苓桂香丹汤治验
    女患，杜某，37岁，教师，江苏淮安市人，2008年9月19日诊。
    身高1.67m，体重61kg，面色欠华，精神萎软，性格开朗。体检：HR52次/分，律不整，早搏5-6次/分，苔薄微腻，质偏暗淡红，脉细弱。缘于2月前因家庭装修劳累致突发心悸，胸闷不适，阵发晕厥，急诊入住淮安市人民医院，当时HR40-50次/分，EKG示Ⅱ°房室传导阻滞。经治疗，晕厥未再发生，但HR未能提高，心悸胸闷不适感依然，纳欠馨，乏力感持续，特来芜就诊于余（因其叔与我共事，知我临床运用中西医结合治疗疑难病症小有特色，故特陪送而来）。拟诊：附子理中合苓桂香丹汤证（Ⅱ°房室传导阻滞，原因待查）。
    处方1：制附子（先煎）30g，红参10g，生白术20g，干姜10g，茯苓15g，桂枝10g，丹参15g，赤芍20g，全瓜蒌10g，木香10g，枳壳10g，大枣10枚，砂仁（后入）10g。7剂，1剂/日，煎服。
    处方2：山莨菪碱片10～20mg/次，3次/日，口服。
    8月23日信息：服山莨菪碱后HR已达60次/分，但口干明显，告知适应若干天后口干将自然缓解，嘱坚持服用。9月1日信息：症状显减，甚喜。嘱上方制附子改为40g，加熟地20g，再服7剂。9月9日信息：胸闷已除，嘱原方再服7剂。11月16日信息：自觉良好，嘱原方隔日服一剂，连服一月，山莨菪碱服法依旧。11月24日信息：自觉很好，有精神，感到很满意，EKG示Ⅱ°房室传导阻滞仍存在，但有时已见正常图形。嘱原方3天服1剂，休息1天，再继续，山莨菪碱服法不变，连服3个月。2009年5月12日信息：已于2月底停服所有药物，原Ⅱ°房室传导阻滞引起的症状全部消失，但患者拒绝复查EKG。
    按：房室传导阻滞系一病理性诊断，多见于病毒性心肌炎，该患者急性起病，因劳累诱发，病原学诊断目前尚未普及，究系病毒抑或其它原因导致发病不得而知。对于中医而言，着眼点是“证”，是“结果”，治疗的目标也是“证”与“结果”，即使明确是什么病毒或者细菌引起，治疗原则仍然是“随证治之”，切不可堆砌什么抗病毒、杀菌、灭螺旋体的中药“大杂烩”。该患者证属中阳暴伤，气血失运，继发乏力、神软、纳差。重拟温振中阳，宣达心肺之气，兼以和调气血、醒脾助运。笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的“心肺属上焦，脾胃属中焦”的说法？愿恭候批评。同时，治疗中始终以山莨菪碱与中药联用，此药价格低廉，效果确切，它是我国学者祝寿河、钱潮、杨国栋三代医学专家的研究成果之一，值得重视。
3、大剂芍药承气汤治验
    男患，杨某，43岁，工人，芜湖市人，2006年7月3日诊。
    身高1.76m，体重76kg，体格壮实，面色苍黄灰暗，表情不自然，语言欠流畅。其妻代诉：纳差、乏力、尿黄半年，烦躁、神志恍惚20天，加重3天。搀扶入坐，问诊1~2分钟，骤然呲嘴痴笑，击掌而歌，俯身抱人，遂扶上诊察床检诊，腹部膨隆，肝、脾触诊不满意，移动性浊音（－），NS未引出病理反射。辅助检查（芜湖市第一人民医院2月10日出院录）：1.ALT78U/L，AST86U/L，Tbil58μmol/L，Dbil32μmol/L，TP64g/L，A30g/L，A/G0.94。2.B超示：肝硬化，肝右叶多发性占位。追问家属，半月未解大便，医院（出院时）告知系肝硬化并发肝癌，失去手术机会，其它方法对其亦不适应，令其在家观察，预计存活期难以超过半年。
    证属承气证（阳明腑实证），（肝硬化失代偿期，肝癌，肝脑综合征）。处方：
    生大黄（后入）60g，枳实15g，厚朴10g，赤芍150g，生白芍50g，生地50g，玄参30g，生白术50g，茵陈30g，生苡仁50g。
    7剂，1剂/日，煎服。
    7月11日二诊，自行步入诊室，笑容满面，对答如流，行动自如。述中药服3剂后解便盈盆，顿觉神清气爽，索食狼咽，服完7剂，判若两人。笔者亦喜而奇之，如此重症，全凭中药起死回生，吾生未之闻矣。原方略事增减，再予7剂。7月24日，停药已5天，昨起又见烦躁，今晨起语无伦次，击掌而歌如前，三来就诊。遂收入院治疗。
    即予1：10%GS500ml加山莨菪碱30mg，另5%GNS1000ml加入能量合剂，静滴，日1次。
    2：中药：赤芍200g，柴胡10g，生黄芩10g，生大黄（后入）50g，枳壳10g，茯苓30g，生栀子15g，茵陈40g，生黄芪80g，生甘草10g。3剂，1剂/日，急煎立服。
    上午11时入院，躁动不安，哭笑无常，在床上反复颠倒，时而喧骂、抱人，下午4时起因体力渐衰而昏睡，傍晚出现大小便失禁，进入昏迷状态。翌晨苏醒，神志清晰，答对切题，问及此前表现，全然不知。予服第2剂中药，输液依旧，住院3天出院。
    住院期间辅助检查：ALT56U/L，AST52U/L，ALP120U/L，GGT88U/L，Tbil36μmol/L，Dbil8.2μmol/L，TP72g/L，A38g/L，G34g/L，A/G1.12。HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），HBV-DNA（－）。
    出院后至2007年底期间，曾先后4次出现便秘、腹胀，而发生烦躁、精神反常等“肝脑”症状，每次均以生大黄（后入）50g，厚朴10g，枳实15g，生地50g，生白术60。1～2剂，便通即停。
    2008年至今（2009年9月22日电询）一般情况稳定，饮食超常，体重增至92kg，但因肿瘤转移压迫脊髓致双下肢瘫痪。
    按语：乙肝反复发作将有20%以上发生肝硬化，肝硬化中又有5%左右发生肝细胞癌，此即所谓的“乙肝三步曲”。如何阻断“三步曲”当是另一重大话题。该患者若偏信西医的“判决”，则只有“坐以待毙”，幸有仲景医学得以生还！然而，本案起码告诉我们：仲景医学应该如何继承、发展、创新？中医有没有急救技术？中医究竟能治疗什么病？面对急重症，中医要不要承担？敢不敢承担？能不能承担？愿不愿承担？每一位中医人不能不思考这些问题！中医的“纸上谈兵”现状，如果再不改变，她的衰亡或许指日可待！如何拯救中医？从经方入手，以临床说话，是不是一种最明智的选择？我们有理由相信，历史将会作出回答。

江边日月

谢谢沙丘沙先生的点评和褒奖！
　　

本人认为用方治病主要是针对病位（不是病灶），方者方向也，方位也。以桂枝汤为例，倘若将桂枝汤证视作东方，那么加桂汤证则可视作东南方，加芍汤证不妨视作东北方，加桂再加附子汤证便当视作东南南方，加芍再加黄芩汤证便应视作东北北方。如果再加温味则就变成南方，再加寒性便是北方，那就不姓“桂”了。 对于每一具体的方证而言，它只能定格为一个方向（位），不应既是东，又是南，还可以代表四面八方。从哲学的常识角度思考，“面面俱到”则往往一面都顾不到，“多中心即无中心”。经方之所以效如桴鼓，其奥妙可能正在于通过精当的配伍，形成了高度专一的凝聚力，用现代医学的语言表达，犹如“心电向量”，它的“势能”（药物效能）总是针对与之有亲和性的目标（证）而释放。黄师之所以对“杂凑方”颇有微辞，我想，其要害大概就在于杂乱无章吧！

雍乾

江老师的解释很有新意，也有心得，我很受益！

崇景

先前偶提出药位、药向、药路概念，被中医朋友恶批一通。

江边日月

经方医案研讨会上本人提到中医的概念问题，其中最常见的一个概念恐怕就是“证候”一词，无论是传统的辨证论治还是黄煌先生所创的“药证方证”学说都牵涉到这一概念，之所以“辨证”“辨病”之争无休休止，实际上就是对什么是“证”什么是“病”始终未能弄清。何祚庥先生说“中医治不了癌”，也是对“证”和“病”的概念茫然无知。我可以十分自信地说，只要对“证”治疗，中医对某些西医无法治疗的癌(我首先肯定西医治癌已有划时代的进展）的疗效是肯定的（当然要具体分类、结合病期、体质情况，关键是医生水平，陈晓曙之死如确系医者误，也只能说她碰到了庸医，并不能代表中医不能治癌）。
     近读祝世讷教授发来的大作（署名是他的学生），可能对澄清“证候”这一概念大有裨益，特转发。




                                    关 于 证 候 定 义 的 三 点 商 榷

                                       （由郭蕾、张俊龙署名发表）

　　“证候”是辨证论治的核心概念，为“证候”下定义是证候学研究的逻辑起点。辨证论治已有2000年历史，迄今尚未就“证候”的定义形成一个严格统一的意见。近几十年来，许多研究分别为“证候”给出了一些大同小异的定义，仔细推敲，这些定义中实际上存在着一些理论混乱，甚至还有一些错误，迫切需要进行更深入的探讨，澄清理论是非，推动证候学研究的发展。兹就几个突出问题谈三点商榷意见。
一、“证”是病理学概念，不是诊断学概念
  “证候”究竟是病理学概念，需要下病理学定义，还是诊断学概念，应当下诊断学定义？
目前大多研究把“证候”理解为诊断学概念，从诊断学为其下定义。如称：“证候，是一个独立的诊断学概念。” “证候不仅是中医的疾病模型，也是中医学特有的诊断概念。” “证候概念属于中医诊断学的范畴。” 这样把“证候”界定为独立的诊断学概念，恐怕欠妥。应当说，“证候”是病理学概念，是在诊断学中使用的病理学概念。
    诊断学的性质和任务是根据对病情的了解和各种医学检查的结果进行综合分析，从而判断病人所患为何病，以及所患疾病的原因、部位、性质和功能损害程度，简言之，是判定病人患有何病及病情程度。而病理学的性质和任务是研究疾病发生的原因、发病机理、疾病过程中所发生的结构性和功能性改变及其规律。也就是说，病理学着重于揭示发病的原因、机理、病变内容、病变规律，为临床诊断提供理论根据；而诊断学着重于诊察患者的临床表现，据以判定患者所患为（病理学所揭示的）何病及病变程度。
   “证候”与“病”、“症”等概念一样，都是病理学概念。为“证候”下定义，就是要揭示它是在人身上发生的什么病理改变，阐明其病因、病机、病变内容及临床表现，这是中医病理学研究的任务和内容。对各种“证候”进行分类，为各种证型下定义，同样是病理学研究的任务和内容。
    “辨证论治”是一个综合性体系，集病理学、诊断学、治疗学于一体。揭示“证候”的病变本质和特征是病理学内容；临床“辨证”是诊断学内容；“论治”是治疗学内容。在“辨证论治”的发展中，这三方面内容在理论上还没有充分地分化开来，相互之间存在着一定的交叉，但决不能因为有交叉而混淆其界限，更不能抽掉“辨证论治”关于“证候”的病理学内容，把“证候”扭曲为单纯的诊断学概念。
    “辨证”是诊断学体系，“证候”在“辨证”中处于核心地位，但这并不能改变“证候”概念的病理学性质。在诊断中使用病理学概念是诊断学的普遍现象，是由诊断学的任务决定的。“病”是病理学的一个更基本的概念，在诊断学中更加广泛地使用着，不能因此而把“病”说成是诊断学概念。
    总之，“证候”是中医学的一个病理学概念，应当从病理学为其下病理学定义。“证候”是人身上发生的特定病理改变，从中医病机学所揭示的各种“证候”的病机，是各种“证候”的病理本质。不能因为诊断学使用“证候”概念，并处于核心地位，就把它当成独立的诊断学概念，并从诊断学为其下定义。

二、“证”发生在病人身上，并非由诊断“概括”出来
    “证候”究竟是客观地发生在病人身上的病理改变，还是由医生们在诊断中“抽象”、“概括”出来的？
许多研究不是把“证候”理解为客观地发生在病人身上的病理改变，而是由医生们对于患者临床表现进行“辨证”的“产物”，即“抽象”和“概括”。如称：
    “‘证’是‘证候’，它是机体在疾病发展过程的某一阶段出现的各种症状的概括。”
    “证候，……它是疾病所处一定阶段的病因、病位、病性、病势等的病理概括。”
    “证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。”
    “证是对证候所进行的本质的病理抽象与概括的产物。”
    “证候”是“医者根据患者就诊时所表现于外的一组症状、体征组成的症候群，在‘治病求本’的思想指导下，探求致病因素、病变部位、病情属性、邪正消长，并以之指导立法选方等全部思维过程的概括（结论），是医者借以说明患者当时疾病情况的一种术语。”
    这里所称之“症状的概括”、“病理概括”、“思维过程的概括”、“本质的病理抽象与概括的产物”等，都是把“证候”理解为通过诊断所形成的认识结论（或产物），而不是病人身上客观存在的病变本身。
    有的研究认为，“证候”就是医生们对患者临床表现的诊断结论，是通过“抽象”、“概括”得出的一种认识结果，并不是说患者身上就发生了那样的病理改变。所称“气虚”、“阴虚”或“肾阳虚”、“肾阴虚”等证候，是对相关的临床表现的一种“抽象”、“概括”，是一种解释，或说理工具，用以说明患者所患的疾病，并不等于患者身上真地发生了“气虚”、“阴虚”或“肾阳虚”、“肾阴虚”那样的病理改变。
    那么，“证候”究竟是实实在在地发生在患者身上的病理改变，还是只存在于医生们的诊断认识中，只是对患者临床表现进行“辨证”的认识结果？这是必须弄清的一个基本事实，一种理论是非。
    发生在病人身上的“证候”病变，与医生们临床“辨证”所得的认识“概括”，是完全不同的两回事，前者是诊断的对象，后者是诊断的结果。质言之，“证候”是在病人身上生出来的，决不是被医生们的“辨证”所“概括”出来的。
    所谓“证候”，是指客观地发生在病人身上的病理改变，是寒是热，是虚是实，是肾阳虚还是肾阴虚等，都发生在病人身上，不管医生们是否来诊断，怎样诊断，它都客观地存在着，临床诊断就是要来认识它。当说患者患有“肾阳虚证”时，是说患者身上发生了“肾脏阳气虚衰”这样的病理改变，“辨证”所作的“概括”不过是根据这种“证候”的临床表现，判断患者所患是“肾阳虚证”而不是别的“证候”。为“证候”下定义，就是要揭示病人身上所发生“证候”的病理改变是什么。这是病理学研究的任务，中医病机学研究和回答了这方面的问题。
    所谓“概括”，作为一种认识方法是“把事物的共同特点归结在一起”，作为一种认识结果是归结了事物的共同特点。作为“辨证”结论的“概括”，是归结了疾病的临床表现的共同特点，反映着“证候”的病因、病性、病位、病势，把握了病变的本质。但是，它只是诊断认识的产物，是对于发生在病人身上的“证候”的“复写、摄影、反映”，并不是病人身上的“证候”本身。“概括”得是否正确，要看它与病人身上的“证候”是否相符，因而就有“确诊”、“误诊”、“错诊”的差异。
    如果把“辨证”的结果定义为“症状的概括”、“病理概括”、“思维过程的概括”、“本质的病理抽象与概括的产物”，是比较恰当的。但是，这是诊断结论的定义，不是发生于病人身上的“证候”的定义。
    把“辨证”的结论与发生在病人身上的“证候”本身混为一谈，把为“辨证”结论下的定义错当作“证候”的定义，是一种理论混乱，这是离开病理学孤立地从诊断学为“证候”下定义的必然结果。
三、把内在的病理改变与外在疾病征象区别开来
   “证候”究竟是“藏于内”的病理改变，还是“现于外”的疾病征象？目前的各种定义在观点上颇不一致，有的同一个定义自身就前后矛盾，也是理论上的一种混乱。
    目前有代表性的观点大体有三：
    第一，把“证候”解释为“疾病征象”。
做这种解释的依据有：①语源学上对“证”、“候”的字义解释。如《说文解字》、《中华大字典》、《辞海》、《辞源》等文献所称：“證，候也”，“證，从言，告也”，“候，伺望也”，“症，證俗字”，“證，病證也，俗作症字”，“證候，谓病状也，亦作症候”，“證，病况”，“證候，症状”，“证，通‘症’”等。②中医经典文献中所论“声色證候”、“诸病證候”、“所述證候”、“外证”、“外候”、“病证”、“病候”等。③明清以来，随着“症”字的出现和使用，多数医家倾向于“证”与“症”通用，甚至以“症”代“证”；有的研究认为，“症”是多义字“证”的医学化的替代字，“症”即“证”。
据此，“证候”即“告也、伺望”的“症状”、“病况”、“外证”、“外候”，是病变的外在征象。因而有些研究认为：“证候是体现在患者机体上的异常征象”，“中医学在历史上使用的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。”  “证候一词大体上可以说是经过医生全面仔细的诊察和思考之后，用以说明疾病情状的一种凭据或术语。” 。
    有的观点甚至把“证候”归结为“症状组合”。如称：“证候指患病时出现的互有联系的一组症状。”  “证候，……是由若干个具有内在联系的、可以揭示疾病本质的症状所组成” 。在关于证本质和证候规范化的研究中，出现了把证候“规范”为“症状组合”的倾向。
    第二，认为既是“症状组合”，又是“病理概括”。
丢掉内在的疾病本质，把“证候”解释为单纯的外在“疾病征象”或“症状组合”显然欠妥，因而有的研究把“证候”解释成既是“症状组合”，又是“病理概括”。如称：“证候，是疾病发展过程中，某一具体阶段的本质反应……它是由若干个具有内在联系的、可以揭示疾病本质的症状所组成……是疾病所处一定阶段的病因、病位、病性、病势等的病理概括……。”这种定义自身包含着理论矛盾——只要是“症状组合”，就不可能是“病理概括”；只要是“病理概括”，就不可能是“症状组合”；从“症状组合”得出的“病理概括”反映着病理本质，已是对病理本质的认识和抽象，而不再是“症状”或“症状组合”。
“证候”究竟是“藏于内”的病理改变或病理本质，还是“现于外”的“疾病征象”或“症状组合”？两者是现象与本质的关系，是病理改变的两个层次，上述这种定义试图包括这两个层次，但混淆了两个层次的界限，出现了既是“症状组合”又是“病理概括”的理论混乱。
    第三，认为“证”是“病理概括”，“证候”是“疾病征象”。
    有的主张把“证”与“证候”区别开来，以“证候”来表征“现于外”的疾病征象，用“证”来表征“藏于内”的病理改变。如称：“证候是体现在患者机体上的异常征象”，“证是对证候所进行的本质的病理抽象与概括的产物” 。
这种观点注意到了“藏于内”的病理改变与“现于外”的疾病征象之间的层次差别，主张分别用“证”和“证候”两个概念来表征，有很强的合理性。但可惜，把“证”仍然界定为“本质的病理抽象与概括的产物”却是不妥的。“证”应当是病人身上“藏于内”的病理改变本身，而不是“病理抽象与概括的产物”。
    我们认为，为“证候”下定义，应当从患者身上的病理改变出发，分清内在的病理改变与外在的疾病征象两个层次，分别用“证”和“证候”两个概念来界定。具体意见如下：
    １．把“藏于内”的病理改变与“现于外”临床表现区分开来。前者是发生于患者体内的病理改变，是病变的本质，包括阴阳、寒热、虚实、表里等病变内容，难用人的感觉器官直接感知，但可以用实验方法和检测手段来查验，应该用“证”概念来表征。后者是外在的疾病征象，是“告也”、“伺望”的具体现象，包括症状、脉象、舌象、主诉等，可由人的感觉器官通过望、闻、问、切直接感知，应该用“证候”概念来表征。
    ２．“证”是从中医病机学所揭示的“藏于内”的特定病理改变。“证”是人的病变过程的一种特定病理改变，它由中医病机学所揭示，以阴阳失调、正不胜邪、气机失常、寒热、虚实、表里等为主要性质，包括病因、病位、病性、病势等主要内容，是人的疾病功能态。它是发生在患者身上的客观实在的病理改变，存在于诊断之前和诊断之外，是诊断的对象，不是医生们诊断、概括的产物。与此相同，西医学的“病”，同样是人的病变过程的一种特定病理改变，不过是由西医病理学所揭示，侧重于病理解剖和病理生理的内容。中医之“证”与西医之“病”都是人的疾病过程的特定病理改变，不过由两种不同的病理学分别研究和揭出来而已。关于“证本质”的研究，应当从人身上揭示和阐明“证”是一种什么性质、什么内容的病理改变，其规律是什么，不应当把它归结为与西医学现有的某些理化指标的特异对应。
    3．“证候”是“证”的临床表现，即“证之候”。“证候”是“证”的外在征象，是“藏于内”的“证”“现于外”而出现的疾病征象，表现为临床症状、脉象、舌象和患者主观感受等，具有“告也”、“伺望”的性质和特征，可通过望、闻、问、切来诊察，是“四诊”的考察对象，“辨证”的依据（不是对象）。“证候”是“证之候”，特定的“证”表现出特定的“证候”，“证”与“证候”之间具有规律性对应关系，因而，根据患者表现的一组特定“证候”，就可以判断患者患的是何种“证”，这就是“辨证”的过程。例如“肾阳虚证”，“藏于内”的“证”是肾脏阳气虚衰，“现于外”的“证候”是腰膝酸软而痛、畏寒肢冷、头目眩晕、舌质淡白胖嫩、舌苔白润、脉沉迟而弱等，如果患者出现这些“证候”，可以据此判断患者所患为肾阳虚证。所谓“证候规范化”研究，应当是找出“证”与“证候”之间的规律性对应关系，特别是一种特定“证”与一组特定“证候”之间的特异性对应关系，按这种特定对应关系来规范临床“辨证”模式和过程，这是对“辨证”模式的规范。发生在人身上的“证”和“证候”，是不可能人为地去规范的，需要规范的只是医生们如何“辨证”的方法和模式，因此，“证候规范化”研究应当正名，订正为“辨证规范化”研究。至于因为“证”的名称多样、错杂而需要统一和规范，应当称为“证候名称规范化”研究，更不应当误称为“证候规范化”。

［医学与哲学  2005.1］

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