经方临证得失录之十七----------一则医案引发的思考

王晓军

  患者GMF，男性60岁，2009.7.16.初诊。此人乃一搬运装卸工人，一家伊口之生计全赖其每日装卸搬运所得来维持。近来天气较热而活路又多以致有些劳累过度。刻见体形中等偏瘦，面暗色萎，目光无神，乏力懒言，头如物裹，纳呆便溏，脉缓按之无力但无汗出，余以手按压其腹部并无胀痛之感，测得血压为90/50MMHG遂拟补中益气汤合清震汤加味：  黄芪30  炒白术12  苍术10  陈皮10  升麻6  柴胡6  党参20  清炙草6  炒当归8  葛根30  山药20  砂仁6  荷叶9炮姜10  炒枳壳12 嘱以姜枣为引  二剂药后泻止纳增神爽，但诉于口周出现粟米状大小红色疱疹疼痛不适，遂于上方去葛根苍术荷叶炮姜炒枳壳，加生石膏30  知母15  麦冬12  五味子10杞子15仍以姜枣为引二剂，此时血压已升至110/70MMHG。患者于7.21三诊时自觉已无不适，要求用二诊方再巩固二剂，于是为其续进二剂。

王晓军

忆及该患者曾于今年5月12号来诊同样是劳累过度以致气短懒言、头晕乏力当时测BP为80/50，同时又罹薄感而见咳嗽痰多，患者当时要求余同时为其解决上述这两方面的问题，余思忖再三而不得已为其勉拟补中益气炀合半夏厚朴汤加味：生黄芪30  党参20  炒白术10  陈皮10  升麻6  柴胡6  清炙草6  当归10  半夏12  川朴10  茯苓12  苏梗10  桑皮12  蒌皮12  生石膏20  桔梗8  姜枣为引二剂  5月24日二诊患者诉服上方颇适，药后头晕乏力感顿减，又测BP已回升至120/80！咳嗽咯痰亦减轻良多，因而效不更方原方继进二剂，遂痊愈停药而恢复工作。这里还有一个小插曲要向大家做个交代：该患者平素自觉容易上火每每自购生石膏斤许放置案头，每日不拘多少，即抓起一把放于茶杯中用开水泡服，以此作为茶叶饮用，如此习惯已有多年（具体时间询其本人也记不清了，只说是其本家伯父也是一名老中医，此方法乃是其伯父传授）据其云服后甚适，极少有“上火”之感。说到这里于是就产生了以下几个问题：

罗本逊

静待高见

城里娃脑

临床常见许多虚弱之人常有上火症状，李东垣用大补气血之品以退“阴火”火神派用姜桂附退龙雷之火。张仲景用温经汤，小建中汤退虚热。

看来临床上“虚火”还是一个大课题！

王晓军

1：石膏入煎剂每当先煎，原因是其属矿石类药物，非久煎不能展其用，而此人只用沸水泡服亦有效果，那么看来石膏不用久煎也有疗效，恕笔者肤浅，尚未见有人报道关于石膏久煎或与他药同煎后的疗效对比，这绝对与我读书太少有关，请诸学友提点！
2：该患者长期泡服石膏，“气增而久，夭之由也”，纵后世“石膏大寒”之说不足为凭，但依《本经》所言，其性当为微寒，但微寒亦是寒。如此大量长期久服， 加之其人工作的原因，是否为造成其气分易损的原因呢？
3：据黄师的体质学说，黄芪体质的人一般偏胖，食欲佳而无力易汗出者，而此例患者之表象却与此迥不相侔，如体瘦面暗、肌紧无汗而纳呆等，但我用黄芪剂其效亦彰，这是否说明体质学说或当有予以补充内容之必要，否则，会给医者在选方用药时设定程式，过分的注重表象而忽略态势----（我此说并非是指责体质学说，恰恰相反，吾欲其更加完善耳！因为通过学习黄师的体质学说，使我的临床疗效得到了大大的提升，更是因此，黄师才是我至为尊重的师长！尊重他“不求其全但求其真”的治学态度，从黄师所写的很多的医案和医话当中我们可以深深的体会到，他给我们的不仅仅是一条鱼，而是实实在在的临床实证！）我意欲将这种态势称之为“黄芪态势”。这种态势在临床上即使见到纳呆时我们也不要忙着去排除考虑使用黄芪或黄芪类方，仍以纳呆为例，由于劳累的原因等等造成了脾胃的消化机能下降的时候，也是可以出现纳呆的临床表现的！如果如此思路，是否更可以拓展经方在临床上运用视野呢？
    想法不够成熟，况且又属个案，但意念所至，特将之整理在此，希望各位师长及学友指正！

十世遗风

补中益气汤证为体虚发力便溏纳呆口腔溃疡，也有例外，如你的病人素有胃火，服之反生口腔溃疡；又如素有痰饮（如溃疡病）用之泛酸胃痛。故陈修园骂之温燥伤人。经方运用第一次得效最好，复诊尤为重要，你方用的很好，提的问题也有理，让我也反思。我也在学体质学说，感觉可以补我的不足，但肯定不能解决临床所有问题，书本不可全信。

杨奇云

真是好贴！！希望楼主能把您看到的与典型黄芪体质（体胖、肤软、能食）不同的、而又用黄芪后效佳的情况做一总结，使“黄芪体质”更完善！

杨奇云

引用第3楼城里娃脑于2009-10-02 20:54发表的  :
临床常见许多虚弱之人常有上火症状，李东垣用大补气血之品以退“阴火”火神派用姜桂附退龙雷之火。张仲景用温经汤，小建中汤退虚热。

看来临床上“虚火”还是一个大课题！

精辟，值得研究！

guangxin

用黄芪后效佳的情况做一总结,静待!

gaogefei

记得我读书时张海峰之女张小萍老师讲中医内科，讲到石膏这味药时说石膏不用先煎，久煎有效成分反而不容易出。不知道老师根据何在，当时课后未细问，至今仍是心中一个疑团。

王晓军

关于黄芪剂的使用原来我们只把眼光锁定在区区一张补中益气汤上，而忽略了李杲先生所订立的诸如“补脾胃泻阴火升阳汤”、“升阳散火汤”、“升阳益胃汤”、“清上泻火汤”以及“清暑益气汤”等数十张补中益气汤的类方，如果我们从这些类方中仔细揣摩李氏的组方用药思维，就会帮助我们摆脱一些看似正统实际呆板的临床思维定势，为更加灵活的加减运用补中益气汤或可说黄芪剂奠定良好的思维基础。

zengtaiyi

黄芪体质对临床确实有指导作用，但是确实狭窄了一些，可以参考但不能盲从。就当我胡乱说一说，哈哈