腹诊辨附子泻心汤证

城里娃脑

作者：王满囤 王董臣    作者单位：河北省任丘市于村乡史庄村卫生所，河北任丘 062550



【关键词】  腹诊;阳虚证;腑实热证

张仲景方世称经方，为在辨证基础上组方，只要辨证准确，临床治疗常见病、疑难病会迎刃而解，《伤寒论》之五泻心方证也是如此。现以附子泻心汤证为例，用中医四诊结合腹诊辨证，现介绍如下。
   
　　1 附子泻心汤证的腹诊体征和病变部位
   
　　1.1 脐上压痛体征 腹“下脘穴至脐的中点压痛（或由脐上约1cm压痛）简称脐上压痛体征”。见于“《伤寒论》的五泻心证”，“估计病变部位在胃下端的幽门及十二指肠部位”［1］ 。
   
　　1.2 脐左大肠区压痛 “因阳明腑热实，所以脐左约2cm有压痛点（降结肠区），或脐左下至腹股沟之间有明显的压痛点（乙状结肠区）”［1］ 。
     
　　2 经文之启发和临床中附子泻心汤证
     
　　《伤寒论》太阳篇曰:“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”
   
　　2.1 附子泻心汤证是阳虚证 临床中之附子泻心汤证“恶寒，汗出”，指五脏之阳虚，尤以脾肾之阳虚为主。临证所见阳虚患者不愿食生冷之物，如水果、鲜菜等，食后可使病证加重，喜温暖。
   
　　2.2 附子泻心汤证是肠腑热实证 附子泻心汤证属脏寒而肠腑热实致“心下痞”，因腑热实滞郁不畅通之故，因患者多食辛辣之物、肥甘厚味及饮酒、药用补品等，使“心下痞”加重，助邪之故，犯实实之弊。又中医腹诊规律按压痛、拒按为实证，此证脐上、脐左两标的压痛，所以属热实证。
   
　　2.3 附子泻心汤证药物应用和年龄、体质的观察 附子泻心汤证用附子泻心汤，以附子为君温补以肾脾为主的五脏之阳，附子又辛甘大热通行十二经，所以此证患者之气郁血瘀，邪实之壅滞;三黄（大黄、黄连、黄芩）清泄肠腑热实，其性寒凝，不利于泻心证之实郁，有附子之辛热散行之性，使三黄“寒而勿凝”。根据患者病情和体质、年龄的不同调整剂量，如阳虚较重者，短期用药1～3日以内，附子每日用量10～20g，多无中毒现象和不良反应。若病情需要较长时间治疗，服药3～10剂以上者，附子剂量多在每日1剂5g左右，或隔日1剂。根据邪实之轻重，大黄之剂量在2～10g之间，黄连、黄芩2g左右，勿令之大泻下而伤正气，用药后剂量大而致腹痛、乏力等，遵经文附子泻心汤之煎服法。
   
　　临床所见附子泻心汤证属常见病，青壮年、老年人较多，多情志不遂、乏力等。但活动后有轻松感，因活动后气血畅通，多休息反觉疲乏、精神不佳，老年人或体衰者，多嗜卧、嗜睡，或不欲活动，实证久羁不去又现阳虚之象。

　　3 典型病例
     
　　例1 尤某，男，74岁。2003-06-30初诊。高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）病史10年，下肢水肿，乏力，口服肾气丸，病重时用右归饮、肾气汤等显效，近年病重时用川芎嗪、脉络宁等治疗，好转几个月。近日病情加重，又见头晕等，用上法10余日不见好转，要求中医诊治。刻诊:脉洪大数，舌质红，舌苔略黄。腹下脘穴、脐上两标的压痛明显，疑为小陷胸汤证，按脐左下明显拒按。血压24.0.14.0kPa（180/105mm Hg），心电图示:窦性心律，心率93次/min，电轴右偏，左室肥厚，V 1 、V 3 T波低平。西医诊为冠心病，高血压病Ⅱ期。中医辨证:腹诊下脘、脐上两标的压痛，脐左下拒按，脉洪大数，舌红苔黄，腑热实证明显。又望诊所见患者乏力，嗜卧，嗜睡，畏寒，汗出，夏天穿棉衣而不暖，此附子泻心汤之“恶寒汗出”阳虚证，脏寒而肠腑热实。治宜温阳而清泄热实。以附子泻心汤主之。附子20g，清水约300mL浸2h后，用文火煎沸20min后取汁。大黄10g、黄连3g、黄芩3g，研碎，用沸水浸泡约20min后取汁，遵经文“切三味，以麻沸汤二升渍之”，只可泡不可煎，保留三黄寒凉清泄之性。附子汁和三黄汁混合分2次服为1日量。服药后第2日复诊，腹诊体征、舌脉象同前，诸症见轻，精神转佳，已不卧床嗜睡，端坐，喜交谈，大便未 解。嘱按上方续服，服至5剂大便微溏，腹诊体征已轻，用丸剂巩固疗效，木香顺气丸、金匮肾气丸早晚各服1丸。2个月后痊愈。
   
　　例2 马某，男，76岁，退休干部。2005-07-05初诊。冠心病病史5年，疲乏、懒惰、嗜睡，近2年体质量明显减轻。心电图示:窦性心律，心率96次.min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST改变。刻诊:脉细数，腹诊脐上、脐左压痛明显［1］ ，舌胖大嫩，边有齿痕，舌苔白，舌下静脉瘀黯明显，口干，口苦，不欲饮食，腹满，畏寒，平素嗜酒。中医辨证:腹脐上、脐左两标的压痛明显属肠腑热实;脉细数，口干，口苦亦主热;脉细，舌胖大嫩，舌边齿痕，嗜卧，嗜睡，乏力，体质量减轻，畏寒等为虚，不但五脏阳虚，脾肾之气也虚;舌下静脉瘀黯主血瘀阻不畅。治宜温补肾脾，清泄热实兼活血。方以附子泻心合附子汤加味:附子15g，当归6g，川芎3g，赤芍药6g，党参6g，人参6g，焦白术6g，茯苓6g。冷水浸泡用文火煎沸20min取汁。大黄5g、黄连3g、黄芩3g共研碎，用沸水浸泡20min后取汁，无需煎。2汁混合分2次温服，日1剂。上方服至6剂，大便微溏，脐上、脐左压痛已轻，仍宗前法加减:党参6g，人参5g，焦白术6g，茯苓6g，白芍药6g，附子10g，大黄4g。服5剂后病情好转，服药10日后体质量增加4kg，精神佳，食欲增多，暂停药观察。

　　4 体会
     
　　临床中附子泻心汤证和大黄黄连泻心汤证腹诊体征相同，后者多为新病，只有腑热实的“心下痞”证。而附子泻心汤证为久病，久病必虚，耗伤正气致阳衰，这也是一般规律。
   
　　临床中的附子泻心汤证之阳虚“恶寒汗出”证和肠腑热实的“心下痞”证其脉舌、症状、腹诊体征等差异较大。例1病重于例2，脉证表现一虚一实，不用腹诊难以辨出。临床中根据诊断结果判断其主证和兼证，判断其阳虚和腑热实的轻重，根据体质、年龄确定用药的剂量和加减法，初服第1剂药后询问效果，用药后是否泻下、腹痛等，再剂时调其用量，做到“下而勿损”的用药原则，许多患者用几剂药后溏泻，药量过大出现大便次数增多、乏力加重、腹痛等，有的患者1剂药后则溏泻，应隔日1剂，或减大黄的量，或暂停用药。用附子泻心汤治疗后，肠腑热实平复，五脏之阳得以温补，所患之心、脑血管病或其它疾病可愈。
     

【参考文献】
  　　［1］ 王满囤，王董臣.辨少阳病用腹诊法［J］.河北中医，2004，26（10）:762-763

http://journal.shouxi.net/html/q ... 1639423_269604.html

水云

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昆仑太溪

学习了，介绍的非常详细。