转江厚万先生帖：对话《沙龙》续一

黄煌

1 “辨证”、“药证”再解读
—兼答沙丘沙先生

　　中医传统的辨证论治之“证”与黄煌先生创立的“药（方）证”之“证”，从汉字的“以辞会意”角度思考，两者所指当属异口同辞，义无二致，皆指中医的诊断概念，不宜作出多种解释。有学者指出，“证”者“正”也，辨“证”即辨“正”，治“证”即治“正”。换言之，“证就是偏离正常状态的状态”，“正”也就是“人”，治“证”就是治（有病之）“人”。仲景首创的“随证治之”充分体现了中医学治“证（人）”为第一追求的最高医学原则，所以为历代所遵奉。之所以说中医学代表了未来生命科学的发展方向，因为它是高于现代“社会－心理－生物”医学模式的“人”医学（祝世讷语）。
“证”有寒热虚实之性，药（方）有温清补泻之能，药证对应是中医治疗学的第一原理。“证”的内涵是确定不移的，必须为中医共同体所公认共识。着眼于“证”就是着眼于“人”，“火证”就是“火人之证”，不必解释为什么炎症，更不必去“追捕”引起“火证”的罪魁祸首（细菌、病毒、螺旋体），只要能准确使用“灭火剂”（黄连解毒汤、三黄泻心汤、清瘟散毒饮等）将“火”扑灭，目的就已经达到。

    沙丘沙先生提出“以新（西）解经（中）”，我首先肯定了提法的本身并没有错，只是对新的理解必须准确。因为，仅仅以西医学的还原论方法来研究中医，只能得出“中医不科学”、“中医玄”的结论。曾记否，在那狂热年代，千军万马“战”慢支，结论是几百种中草药中只有一味红杜鹃含有某种成分对慢支的炎症有某种作用。又如，以举国之力，历半个世纪之久，对经络进行研究，结论是解剖刀下除了可见神经、血管、淋巴管以外一无所获。这种“以西解中”地“研究中医”再也不能继续了！

    笔者提出的“以西解中者戒”，不仅不是反对“以新解中”，而是比沙先生更激进，力主以最新的现代科学理论和方法来揭示中医学的科学原理，同时要充分运用中医学的原理指导临床应对人类新发现的现代难治性疾病。如上述提到的“火证”，从高于单纯西医学的视野来审视，它不仅与“炎症”有关，而且与心脑血管疾病有关，还与某些代谢性疾病（如热“熵”积滞）有关。从这个角度讲，愚意所谓“以新解中”应该属于“中医研究”，与那种劳命伤财的“研究中医”不可同日而语。

２ 向仲景学习辨证

    传统的“辨证”，顾名思义，要对活生生的病证，进行辨识、辨别、思辨才能作出“证”的诊断。而“药（方）证”的诊断是否也需要辨析呢？回答是肯定的。只是前者一般以脏象、经络、病邪、五行学说作为辨证的思辨工具，注重追求“证”从何来？“证”向何去？“证机”何在？“药（方）证”学注重当前的见证，遵循“有是证用是方（药）”，而对纷繁的病证，仲景采取了提纲挈领，“降维、升阶”的方法，用“六经辨证”将所有病证涵盖无遗。举例而言，如“脉微细，但欲寐”就归之为“少阴病（证）”。显而易见，仲景只取一脉一症作为纲领，将这一组具体的脉症上升到“证”的层面，至于其他或然证，如表情淡漠、面色苍白、小便清长或短少、大便溏薄或失禁或不大便等等，略而不提，反而留给读者以更大的思维空间。仲景的手法恰如罗丹的斧头，砍掉了巴尔扎克的手脚与躯体，呈现给世人的只有他的面孔—纲领证。

3 辩证地看待辨证

    经方医学认为，中医只辨证不辨病，不言而喻，这里所谓辨病是指辨西医之病。辨证与辨病互参已逐步形成为现代临床诊疗系统的一种新模式，应视为医学进步的象征。值得注意的是，当中西医对同一病证的认识相一致时，按照中医辨证施治，中西双方都会认同。如前述的“桂枝汤证”虽涵括了西医的30多种疾病，但其发病机制均表现为“气血失调”，用西医学术语可表述为分子免疫紊乱、功能性改变等特征，在亿万次屡试不爽的确切疗效面前，西医为何因“桂枝汤”不符合现代药理概念而否定它的作用呢？

    问题是当遇到有“病”无“证”时，如何看待辨证的价值。这时会出现两种情况，其一，“有是证，用是法（方、药）”的理念可以成为纠正西医盲目治疗的借鉴，显示辨证施治的科学性。如慢性乙肝的非活动期，虽然病毒复制活跃，但肝功能正常，无任何症状，按照中医“无是证不用是法”的理念，不必采取任何治疗。现代研究证实了中医理论的正确，此种类型的乙肝病毒感染者，任何抗病毒治疗均不能发挥效应。其二，对于肿瘤等早期无症状表现的疾病，如果仍然固守“无是证不用是法”，那就会延误治疗，造成严重后果，无疑有违中医之本旨。这里就暴露了“辨证施治”的局限性，应予纠正。正确的态度应该是，尊重西医的意见，尽早地采取相应措施，针对手术或放化疗之后出现的“证”予以辨证施治，岂不达到两全其美。

4 辨证与辨病的三种关系

4.1 “证”、“病”相同则相统
    中医之“证”与西医之“病”，如果表现的证型一致，则应毫不犹豫地进行证病同治。如慢性心力衰竭、慢性肝病的晚期、慢性肾病尿毒症期等，大多表现为阳气衰败，水湿内停，气机阻滞，阴寒内盛的证型，临证时均可以“真武汤”（现代研究认为真武汤的药理药效作用与上述几种病的病理改变相一致）为基础方治之。

4.2 “证”、“病”相异则弃“病”
    近20年来现代医学发现了一种新的病症——代谢综合征，表现为肥胖、高血压、高胰岛素血症、糖耐量异常、高脂血症、高瘦素血症、高尿酸血症、高凝状态、高脂肪肝倾向等，〔9〕面对如此纷繁复杂的西医综合征，中医如何应对？正确的态度应该是，不为西医病名所惑，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“有是证用是方”，“有是证用是药”。而不可妄图寄希望于拼凑所谓的降血压、降血糖、降血脂、降尿酸、保护血管内皮细胞的中药大杂烩来取效。恰恰相反，只要他们具备附子证、柴胡证、桂枝证、大黄证等，那么所举“是证”之方药便可但用无妨，大可不必担心附子助阳会升压，柴胡提气致头昏，桂枝温通使血管内皮细胞受损，大黄泻浊而伤正。

    4.3 有“证”无“病”则从“证”
    从“证”与弃“病”为同义语的两种说法。现代人类相当比率的人群处于亚健康状态，他们往往表现为神疲乏力、食无味、眠不香、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力下降、烦躁不安、不可名状，有的直接影响到工作效率和生活质量，但西医哪怕是从分子水平进行检测，结论还是无“病”。对于这类人群，中医辨证论治则大有用武之地，既可为他们解除病痛，又可为中医药开辟市场，应当引起中医药界乃至整个医药界的高度重视。

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“问题是当遇到有“病”无“证”时，如何看待辨证的价值。这时会出现两种情况，其一，“有是证，用是法（方、药）”的理念可以成为纠正西医盲目治疗的借鉴，显示辨证施治的科学性。如慢性乙肝的非活动期，虽然病毒复制活跃，但肝功能正常，无任何症状，按照中医“无是证不用是法”的理念，不必采取任何治疗。现代研究证实了中医理论的正确，此种类型的乙肝病毒感染者，任何抗病毒治疗均不能发挥效应。其二，对于肿瘤等早期无症状表现的疾病，如果仍然固守“无是证不用是法”，那就会延误治疗，造成严重后果，无疑有违中医之本旨。这里就暴露了“辨证施治”的局限性，应予纠正。正确的态度应该是，尊重西医的意见，尽早地采取相应措施，针对手术或放化疗之后出现的“证”予以辨证施治，岂不达到两全其美。”
对上面一段所言心存疑惑，第一我们可以采用调体质的方法而不是不治，第二什么叫肿瘤早期呢，我觉得这是一个模糊的概念，我们总可以找出蛛丝马迹来施治，这是早于或优于西医的，事实上中医发现肿瘤迹象应该比西医早得多呀。

仆本恨人

“经方医学认为，中医只辨证不辨病，不言而喻，这里所谓辨病是指辨西医之病。”-----------这话值得商榷，应改为“经方医学认为，中医既辨证又辨病”，至于病名，实无争论的必要，无非一符号而已。辨证辨病之外，经方医学也辨体。