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刘渡舟医话 --- 水证论(上)
"水证"，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。<佛经>言人禀四大而成形(即地、水、火、风)，(内经) 言人禀五行而生(即水、火、木、金、土)。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引<伤寒论> 和<金匮要略>两书中的有关水证之文，并参以已意，试论如下。
第一节 水证的形成
水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如(素问‧经脉别论)所说:"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。"
考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。
水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上运于脾。
夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。
归肺之水精，处于上升的阶段，故称"地气上为云"。
水至高源，又藉肺气的呼吸与"通调"，才能或散或降，而润泽周身。
所谓"通调"指肺有通达，调节三焦水道的功能。
使水津或向外宣发叫"浮"，或向内下降叫"沉"。
若与上述的"地气上为云"对照，这个阶段则叫"天气下为雨"。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺;水之浊者，则下输膀胱， 或蓄或泻，以为生理之常。"
这就不难看出，水的代谢，是由胃‧脾，肺‧肾‧三焦等五经之气;经过升‧降‧浮、沉的生理运动，方成其为"水精四布，五经并行"的新陈代谢作用。
如果"五经"之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。
"水肿"，肿之由于水气者。<灵枢‧水胀篇>曰:"水始起也。目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹， 随手而起，如裹水之状，此其候也。"
《素问‧气厥论》 曰:"肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠， 疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。"〈水热穴论〉"肾何以能聚水而生病? 肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢干皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。"
水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾;水化于气，其标在肺;水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿;传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主;合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。
第二节 水气病脉证并治
《金匮‧水气病脉证篇》:"少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。
"又"趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。"
又"寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。"
又"失水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。"
又"水病脉出者死。" 以上援引 (金匮) 对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。
水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气，可列入正水， 石水之范畴。
水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗，利小便与攻下之法。这就是 <内经> 说的"开鬼门, 洁净府"的治疗原则。
一、 风水
风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮;若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。
[治法]: 疏风益卫，健脾利湿
[方药]: 防已黄耆汤
防已一两，甘草半两 (炙)，白朮七钱半，黄耆一两 (去芦)，上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。
如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄，故身无大热。
此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。
越婢汤方
麻黄六两，石膏半斤， 生姜三两， 甘草二两， 大枣十五枚
以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚， 炮。
方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴阳。
以上两证，虽同为"风水"而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住"身重汗出恶风"的主证; 审其实者，则用越脾汤， 一定抓住"脉浮、恶风,身肿不渴"的主证。
对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到"因势利导"使水邪乃服。仲景曰:"诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。
"凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出;腰以下肿，有虚有实;虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下; 实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人正气不虚‧脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。
腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤 (即越婢汤加白朮四两);腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、枯蒌根，蜀漆、葶苈,商陆根, 海藻各等分，异捣，下筛为散， 更于臼中治之，白饮和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。
水之去路有二:
在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里;腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去;
腰以下肿，既要渗利，又应"提壶揭盖"开其肺气，使上窍通而下窍利， 则水邪方能尽去。
发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。
二. 皮水
皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。
皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。
皮水治法: 皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。
如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之：
防已茯苓汤：
防已三两， 黄耆三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。
以水六升，煮取二升，分温三服。)尤怡认为"皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力也。
三、 正水
正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。
水多则外溢而身体浮肿;
水气上迫于肺因而作喘;
若水凌干心阳，则身重短气不得卧;
火不温肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;
若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。
肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生;
水液随肝气下降，则小便续通; 肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大;
如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。
脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。
脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难;如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充, 故阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷; 阳气不华于上，其面反瘦。
五脏水邪， 因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。
因此，在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。
后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。
如水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏葶丸(苏子， 葶苈) 或沉香琥珀丸(苦葶苈子, 郁李仁、防已，沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。
若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆, 槟榔、 商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻);
如果形气稍差，或年老体弱之火，则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想(泽泻，茯苓、桑皮，木香、木瓜, 砂仁、陈皮、白朮，苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。
阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤(人参, 黄耆、炙甘草、白朮、陈皮、升麻、柴胡、当归, 生姜，大枣);
或用实脾饮 (白朮、茯苓、炙草,木香, 木瓜, 附子, 槟榔, 草果, 干姜);
如果脉沉面黧，小便不利，心悸, 头眩、背恶寒者，可用真武汤(附子,白朮，生姜、白芍, 茯苓)。
如果尺脉沉迟，或见细小,小便不利;，而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。
清人吴谦有外治之法，其中的"贴脐琥珀丹"颇具巧思，用之多验 (巴豆去油 12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚; 时许自然泻下恶水，待下三, 五次后，去掉药饼，以粥补住。日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三, 五人)。
吴谦认为肿胀之病，"属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日; 补三日, 攻一日。缓缓求之，以愈为度。"
余在临床， 治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名曰"白玉消胀汤"甚佳(茯苓 30克，玉米须30克，白茅根30克，抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克， 车前草15克，土元l0克，茜草 10克，川楝 10克，延胡 10克，紫苑10克， 枳壳 10克) 此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。
水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。
四、 石水
石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结， 切其脉沉而不起。水结于下，未及于肺，所以其大不喘。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。
总而言之， 四水之中， 风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风，皮水不恶风; 正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。
石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。
第三节 水气上冲证治
一. 水气的概念 (此处水气非指水肿)
古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲:"水寒相搏， 肺寒气逆";也有人认为水气即是水饮，如钱天来注"水气,水饮之属也。"我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。
二, 水气上冲的证机
水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出(伤寒论)及(金匮要略方论) 仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意，务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。
《伤寒论》 第67条内容，是论水气上冲证治，我认为这一条是论"水心病"的代表作。
"水心病"的病名，是受西医"风心病"病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比"水气凌心"的名称直接了当，一见便知。
关于这一条的原文是。伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。"文中的"若吐若下"， 先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有"水心病"的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。
今因"吐下之余定无完气"，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有"水心病"发生。近世医者，受西医学之影响，只知"心主血脉"，"诸脉系于心"所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。
《素问‧六节脏象论》说:"心者，生之本，神之变也。 ……为阳中之太阳， 通于夏气。"这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为"阳中之太阳"。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉‧心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行,神志消灭。
"水心病"以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。
同时也应该看到在"水心病"的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。
"心下逆满"的"逆"之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。"满"，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。"
"心下逆满"，旧注解为"胃脘之间"证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。
今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有"气上冲胸"直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下: 胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓 "光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳"。 今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。
"起则头眩"， 是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二: 一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍; 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。
我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋, 鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
徐水县农民，李x x， 56岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸， 所以口腔干涸为甚。偶因"心悸"情余为治,辨为水气凌心之证，予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。
昌黎中学，李某年已不惑，患视罔膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤，杞菊地黄汤等方,无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲,蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。
根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似"梅核气"症，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。
文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用(金匮)半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。
乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮 10克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利，病已愈矣。某生讶以为神，问曰:"半夏厚朴汤方为何无效? 曰:"半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有"差之毫厘，谬之千里"，某生叹服。
"脉沈紧"，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反映。
第四节 水气上冲的诊治
一‧ 望诊
水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色"，其甚者，或在额‧颊、鼻柱‧唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似"色素沉着"之黑斑，名叫"水斑"。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩; 火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
二‧ 脉诊
(辨脉法) 云: .凡脉大、浮、数、动‧滑，此名阳也; 脉沉、涩、弱‧弦、微， 此名阴也。"
水气上冲为阴证，仲景指其脉为。沉紧"，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉;病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现"结"，或沉伏无力，亦不可不知。
三‧ 辨证
(一) 气上冲胸: 心阳上虚，水气上冲，其证有二: 典型者，患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲;不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、 或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。
(二) 胸满: 水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗， 呼吸受阻等证。
(三) ，心悸: 心悸的出现有二: 在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。
(四) 短气: 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现"短气"之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。
四‧ 水气上冲的治法: 补阳降冲，利水消阴。
方药: 茯苓桂枝白朮甘草汤: 茯苓、 桂枝, 白朮、 甘草 (炙)
方义: 茯苓作用有四:
(1)甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾厚土。
所以， 茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。
桂枝在本方作用有三:
(1)通阳以消阴;(2)下气以降冲;(3)补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。
假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿; 炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。
以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为(汤液经) 水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。
(三) 苓桂朮甘汤治验: 例一: 吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。
切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为"水心病"而使血脉不利。为疏: 茯苓30克，桂枝12克，白朮 10克， 炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。
由此证明，苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。
例二: 陆x x，男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨，牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。
此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。
乃于上方减去龙骨, 牡蛎，另加附子、 白芍,生姜以成真武汤扶阳驱水之法。
此方服三剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。
余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳;更加党参，五味子各l0克以补心结之气，连服六剂，"水心病"诸证皆愈。
例三， 山西大同王君，相见于山阴精神病院。
其人面黑如煤,自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见"早搏"，西医诊断为"冠心病"。余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。
夫面色黧黑是为水色; 脉沉是为水脉;舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌,脉皆反映水邪为患， 则知胸满短气等证，而为"水心病"无疑。治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓 30克，白朮 10克，炙甘草 10克。此方服至五剂，胸满转舒， 气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之"水心病"霍然而愈。
例四: 北京李x x， 男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。
乃问之曰:"心下有上冲之气否?"曰: "病发时颇为明显， 而悸与胀亦从此时出也。
余辨为"水心病"血气不利之重者。乃用桂枝 15克，炙草l0克，茯苓30克，白朮l0克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。
例五: 叶x x， 女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此"水心病"也。
所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。
乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草I0克，白朮10克。
此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。
例六: 张x x，男，62岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，"视其舌水，辨为"水心病"而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓、为疏: 附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍 15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。
例七: 徐x x，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为"美尼尔"内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的"水心病"。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓"心下逆满，气上冲胸，起则头眩"是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，泽泻20克，炙草6克，连服十数剂而愈。
通过以上的治验，可以看出"水心病"有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的"气上冲证"; 寒凝气滞的"短气"与"胸中憋闷"证; 卫气不利的手发麻，清阳不上的"头目眩晕证等。
苓桂朮甘汤治疗"水心病"而独树一帜，效果非常令人满意。至于它的证候表现， 据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血; 抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看， 苓桂朮甘汤是治疗"水心病"的王牌，临床之士不得忽视。
(四) 苓桂朮甘汤加减
1.本方减白朮加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治"水气上冲"，水寒迫使肺之宣降不利,不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。
1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。
治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。 方用茯苓30克， 桂枝 12克， 杏仁10克， 炙甘草6克。 患媪见药只四味， 面露不信， 然服至五剂， 小便畅通， 诸证皆减，又服五剂面已不肿。
2.本方减白朮、 甘草， 加杏仁、 苡米名日苓桂杏苡汤。 用治"水心病"兼挟湿浊之邪， 水与湿虽不同性， 但往往相因而生。其证多以心悸气短， 咳嗽多痰， 头重如裹， 胸满似塞， 周身酸楚， 不欲饮食， 小便不利为其特点。
曾治一李姓， 为人旬老翁， 身体犹健， 不需儿女， 生活尚能自理。 入冬以来， 时发胸满， 气逆作咳， 咳吐白色痰涎较多， 周身酸懒， 不欲活动。切其脉则弦缓无力， 视其舌苔则白腻而厚。 余辨为"水心病"而阴霾用事， 兼挟水湿之邪为患。 湿性粘腻， 阻塞气机是以胸满; 湿生痰浊， 上阻于肺则咳嗽多痰。
治法: 通阳化饮， 兼利水湿邪气， 方用茯苓30克， 桂枝 12克， 杏仁10克， 苡米 12克。此方服至六剂， 痰少嗽轻， 胸次开朗， 症状减轻， 又续服六剂, 爽然而愈。
3，本方减白朮甘草， 另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。 用治"水心病"兼见胸中刺痛， 控及后背， 血脉瘀阻不通。
山西曹某， 年届不惑， 患"水心病"， 右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余， 对通脉活络似有不足。 乃于方中加茜草l0克‧ 红花 10克以活血通络; 减去白朮、甘草壅滞之性。 此方服至五剂， 胸中刺痛快然而瘳。 如果兼血压高者， 再加牛膝12克， 效果令人满意。
4.本方加半夏陈皮名日苓桂二陈汤。 用治"水心病"而痰浊又多， 令人咳、 呕,不寐， 头目眩晕不止。
北京燕x x， 男， 56岁， 患"水心病"而咳‧ 久则呕恶欲吐， 睡眠欠佳， 脉来弦滑， 舌苔白腻而厚。 余辨为内挟痰浊所蕈。 乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克‧ 陈皮 10克， 服完七剂则呕恶、 少寐等证立已。
5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。 用治"水心病"而后背恶寒与酸痛。
山西郭x x， 男， 68岁。 患"水心病"而后背恶寒酸楚为甚。 切其脉沉， 舌质淡嫩, 舌苔水滑。 余辨为"水心病"而阳气虚， 背为阳之府， 是以恶寒而酸楚也。 乃用苓桂朮甘汤另加附子12克， 服七剂背恶寒不发， 而"水心病"随之良效。
6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。 用治"水心病"兼见下肢浮肿， 小便不利， 阳虚不能化气行水之证。
陈女， 45岁， 患心悸、 胸满‧ 憋气等"水心病"见证。 而小便不利， 脚膝作肿， 按之没指， 行路发沉。 脉来沉， 舌苔水滑，辨为"水心病"而不能通阳化气行水， 小便不利， 聚而为肿也。 乃用五苓汤而重用桂枝、 茯苓、 泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。
7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。 用治"水心气"心悸而胸中发空， 气不足息， 脉弦按之而软。
张x x， 女， 52岁， 患"水心病"心悸而颤， 胸中发空， 气不够用。 切其脉弦， 但按之则软， 舌质淡嫩。 辨为"水心病"而宗气复虚之证。 乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。
由上述可见，苓桂朮甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能一一例举，一隅三反， 触类旁通， 则庶几近之。
第五节 水证分型
一、 水痈: 小便不利， 头目眩晕， 继之则晕厥倒地， 口吐白沫; 人事不省， 发为癫痫， 移时方苏。 其脉沉弦， 舌苔水滑。
[证候分析]: 小便不利， 头目眩晕， 为水寒上冒清阳。 清阳为水寒之邪所遏， 所以头目眩晕， 而发为癫痫也。 此证非风非痰， 又非蓄血。 辨证关键在于小便不利一证。
[治法]: 利小便以消阴， 通阳气以化饮
[方药]: 五苓散 (白朮、 泽泻、 猪苓, 茯苓, 桂枝)
[方义] 泽泻、 猪苓、 茯苓利小便以消阴; 桂枝通阳以下气; 白木健脾以制水泛。 俾水利阳通， 气化得行， 则头目之阴霾自散， 而癫痫则愈。
如果此证若出现四肢不温， 畏寒怕冷， 头眩心悸， 或筋惕肉 等阳虚水泛之证时， 则改用驱寒镇水， 扶阳抑阴的真武汤治疗:
[方药]: 附子、 白朮、 茯苓, 生姜, 白芍。
[方义]: 附子补阳， 生姜散寒， 茯苓, 白朮利水消阴， 芍药利小便兼护血阴。
二、 水眩: <金匮要略方论> 说:"心不有支饮， 其人苦冒眩"支饮"为四饮之一。 它好象水之有派， 木之有枝， 邻于心下， 偏结不散， 故名曰支饮。 若支饮之邪上犯头目， 则出现冒眩的症状。 冒， 指头如物冒， 昏冒而神不清爽; 眩， 指目眩而见黑花撩扰。 除此之外，支饮。本身也有独立的证候， 据 <金匮>记载:"咳逆倚息， 短气不得卧， 其形如肿"， 乃是支饮的证候。
但是，令人遗憾的是"咳逆倚息， 短气不得卧"的支饮主证， 在临床小不定同"苦冒眩之证同时出现， 这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根剧各人床观察, 这种眩冒的脉象则或弦或沉， 或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水， 而与水饮病机相吻合。 至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗，成色黄而灰， 因人而异， 不能一致。例如单纯水饮， 则见黧黑之色， 因黑为水色; 若支饮内挟肝气， 则色青而黯， 因青为肝色， 而黯则为饮; 若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气， 因脾之色黄， 故知挟湿。
应当指出的， 舌诊对支饮的临床意义， 也是不可不讲的。 一般认为水饮病舌色必淡， 因有寒也; 苔多水滑‧ 津液凝也; 如果水湿合邪， 则又出现白腻之苔， 而且厚也。
根据以上诊断， 治当利水消阴， 通阳降浊， 可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效; 如果内挟痰浊， 则脉弦而滑， 于苓桂朮甘汤中再加半夏、 橘红、 生姜, 竹茄等药化痰。 如果冒眩特甚， 令人眼不能睁， 身不敢动， 视其舌则是特别肥大而异于寻常， 舌质宽大， 占满口腔而使人望之骇然的特点。 以证推理， 可能由于心脾气虚， 水饮上渍， 浸膈渍胃之所致。 因心开窍于舌， 脾脉散于舌本， 今心脾气虚， 水饮浸渍于上， 所以形成舌体硕大无伦， 乃是辨心不有支饮的铁证。 其舌苔则呈白滑或水滑。 脉或弦或沉弦。
根据以上的诊断， 当用泽泻汤， 急渗在上之水势， 兼崇中州之土气。 因土能制水， 脾又能运湿故也。
<金匮> 泽泻汤: 泽泻30克、 白朮 15克。
为了理论结合实践起见， 兹举泽泻汤治验三例， 藉以推广临床应用， 以补(金匮) 记载之略。
其一: 1967年在湖北潜江县， 治一朱姓患者， 男， 50岁，因病退休。 患病己两载， 百股治疗无效。 其所患之病， 为头目冒眩， 终日昏昏沉沉， 如在云雾之中。 且两眼懒睁， 两手发颤， 不能握笔写字， 颇以为苦。 切其脉弦软， 视其舌肥大异常， 苔呈白滑， 而根部略腻。
[辨证]: 此证为泽泻汤的冒眩证。 因心不有支饮， 则心阳被遏， 不能上煦于头， 故见头目冒眩证; 正虚有饮， 阳气不充于筋脉， 则两手发颤; 阳气被遏， 饮邪上冒， 所以精神不振、 懒于睁眼。 至于舌大脉弦， 无非支饮之象。
[治法]: 渗利水邪， 兼崇脾气
[方药]: 泽泻24克， 白朮 12克
[方义] 泽泻气味甘寒， 生于水中， 得水阴之气， 而能制水。 一茎直上、 能从下而上， 同气相求， 领水饮之气以下行。 然犹恐水气下而复上， 故用白朮之甘温， 祟土制水， 必筑堤防也。 或间， 此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮? 盖泽泻汤乃单刀直人之法， 务使饮去而阳气自达; 若苓桂朮甘汤， 则嫌其甘缓而恋湿， 对舌体硕大， 苔又白腻， 则又实非所宜。 若服泽泻汤后， 水湿之邪已减， 而苓桂朮甘之法， 犹未可全废， 亦意在言外矣。
患者服药后的情况， 说来亦颇耐人寻味。 他服第一煎， 因未 见任何反应， 乃语其家属曰:"此方仅两味药， 吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后， 覆杯未久， 顿觉周身与前胸后背濈濈 汗出， 以手拭汗而粘， 此时身体变爽， 如释重负， 头清目亮， 冒 眩立减。 又服两剂， 继续又出些微汗， 其病从此而愈。
其二: 1973年曾治一黄姓妇， 32岁。
患头痛兼头重， 如同铁箍勒于头上， 其病一年有余， 而治疗无效。 切其脉沉缓无力， 视其舌体则硕大异常， 舌苔则白而且 腻。
[辨证]: 此证为水饮挟湿， 上冒清阳， 所谓.因于湿， 首如裹"。
[治法]: 渗利水湿， 健脾化饮
[方药]: 泽泻18克， 白朮 10克， 天麻6克
此方共服四剂， 一年之病， 从此渐渐而愈。
其三: 魏x x， 男， 60岁， 河南人。
患头晕目眩， 兼有耳鸣， 鼻亦发塞， 嗅觉不灵。 病有数载，屡治不效， 颇以为苦。切其脉弦， 视其舌则胖大无伦， 苔水滑而白。
【辨证】: 此证心下有饮， 上冒清阳， 是以头冒目眩; 其耳鸣， 鼻塞， 则为浊阴踞上， 清窍不利之所致。
【治法】:渗利水湿
【方药】:泽泻24克， 白朮 12克
此方服一剂而有效。 又服五剂， 则头晕、 目眩、 耳鸣‧ 鼻等证衰其大半， 转方用五苓散温阳行水而收全功。或问: 朱案服泽泻汤后， 为何汗出? 答曰: 此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸， 今用泽泻汤量大而为专， 利水行饮为捷。 叶香岩说:"通阳不在温， 而在利小便"， 今小便一利， 使水湿邪气有路可出， 而三焦阳气同时得通， 故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证， 原文过略， 难以掌握辨证要点， 通过五十年实践观察， 指出此方之脉‧ 舌特征以推广泽泻汤临床之用。
二， 水寒作咳: 咳嗽， 痰色稀白， 落地成水， 或亮如蛋清，触舌而凉， 因痰多作咳， 故伴有短气不欲饮等证， 其脉弦， 舌苔白。
[证候分析]: 水寒之邪射肺， 肺气失于宣降， 津液不化， 变为寒痰冷饮， 使肺气受阻， 逆而为咳。 寒饮内伏， 阳气不煦， 故不欲饮。 脉弦苔白， 则知为"水咳"无疑。
[治法]: 温肺气， 散水寒
[方药]: 小青龙汤: 桂枝， 麻黄， 干姜， 细辛， 五味子， 半夏， 炙甘草， 芍药。
[方义]: 桂枝、 麻黄、 细辛以散寒饮之邪; 干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。 方药过于辛散， 又恐发露下焦阳根， 故加五味子敛肺气以滋肾水; 芍药滋荣血以防劫阴; 炙甘草补中益气以和诸药。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方， 张仲景用它治"伤寒表不解， 心下有水气.， 以及.咳逆倚息不得卧"的寒邪支饮之证。 然而应该指出， 此方乃辛烈发散的峻剂， 用之不当则有伐阴动阳之弊， 往往会发生各种弊端， 反而促使病情加重。
为此， 必须掌握小青龙汤的辨证关键， 应当抓住以下几个环节:
(一) 辨气色: 小青龙证， 为水寒射肺， 心下内伏寒饮。 寒饮为阴邪， 必伤阳气， 而使心胸之阳不温， 则荣卫之行涩， 不能上华于面， 故患者面部呈现黧黑之色， 我们称之为"水色"; 或两目周围呈现黑圈， 互相对称， 我们称为"水环"; 或者， 在患者的头额‧ 鼻柱‧ 两颊、 颏下的皮里肉外出现黑斑 (如同妇女妊娠蝶斑)， 我们则称之谓"水斑"。
以上的水色， 水斑等表现， 对于诊断水寒病证的意义为大。
(二) 辨脉: 小青龙证为寒饮之邪， 故其脉为弦。 弦主饮病; 抑或脉浮紧， 则为表寒里饮俱在之征; 如早寒饮内伏， 浸循日久， 其脉则沉， 沉主水病。 必须注意的是凡尺脉迟， 或尺脉微， 抑或两寸濡弱无力， 是为心肾先虚，"荣气不足， 血少故也.。 这样， 就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
辨舌: 小青龙证为水饮凝滞不化， 肺寒津凝， 故舌苔多见水滑; 舌质一般变化不大， 惟阳气受伤以后， 则呈现舌质淡嫩， 此时用小青龙汤必须加减化裁， 而不能原方照搬不变。
辨痰涎: 小青龙汤治肺寒金冷， 津凝气阻之证， 所以， 咳嗽必然多痰， 咯痰较爽， 因系寒性水饮， 故其痰清稀不稠， 形如泡沫， 落地则顷刻化水。 然亦有咳出之痰， 明亮晶莹，形同鸡蛋清状， 痰冷如凉粉， 触舌觉凉而为辨也。
辨咳喘: 小青龙证在咳喘方面， 有三种情况， 临证之时务须分清。
1‧咳重而喘轻: <伤寒论> 第41 条说: "伤寒‧ 心下有水气，咳而微喘"， 指出咳嗽为重， 而气喘反轻;
2‧喘重而咳轻: <金匮‧痰饮咳嗽病篇> 说: "咳逆倚息， 不得卧， 小青龙汤主之"。 是指喘息为重， 而咳嗽为轻。
3‧咳喘皆重: <痰饮咳嗽病篇> 说: "膈上病痰， 满喘咳吐，发则寒热， 背痛腰疼， 目泣自出， 其人振振身润剧， 必有伏饮。"是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻， 在不同阶段与时期各有所侧重， 但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。
(六) 辨兼证: 小青龙证为水饮之证， 除咳喘外， 由于水邪变动不居， 而有许多兼证出现: 如水寒上犯、 阳气受阻， 则兼"噎"; 水寒中阻， 胃气不和， 则兼呕; 水寒滞下， 膀胱气化不利， 则兼"少腹满而小便不利"; 若外寒不解， 太阳气郁， 则兼"发热"头痛等证.
根据以上六个辨证环节， 是正确使用小青龙汤的客观标准。
如果我们把仲景说的"但见一证便是，不必悉具"的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。
现举病案两例， 说明小青龙汤的疗效， 并指出过服小青龙汤所产生的弊端。
例一: 有一张姓工人， 年40余， 每次来诊， 只是让我处方“百喘朋”携药而去， 而不让我诊治。 以后患者喘的很重， 又让我开.百喘朋。， 余言何以不服汤药? 患者云: 服过中药不下数百帖， 无效可言。 只有.百喘朋.尚能解燃眉之急， 可暂缓一时。 后经说服， 让我一治。 切其脉弦， 视其舌水， 望其面黧， 辨为寒饮内伏， 上射于肺的小青龙汤证。 令其连服两剂， 咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜， 五味子又服数剂， 咳喘顽证基本得到控制而不发。
第二例是治一寒饮作喘患者， 余与小青龙汤两剂， 服之咳喘颇见效。
患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤， 感觉头晕眩瞑， 未几而发鼻衄， 血流不止， 乃到x x医院急诊。 诊治后鼻衄虽停， 因失血过多， 而体疲无力， 心悸气短， 又延余诊治而始得其情。
显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
<伤寒论> 对于大青龙汤的禁忌证， 有所论述， 如第38条的"若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服之。 服之则厥逆， 筋惕肉闰， 此为逆也。然对小青龙汤的禁忌， 不如大青龙那样说的具体。
对此，余常引以为憾。后读 (金匮‧痰饮咳嗽病篇) 始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌， 以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法， 大有观其脉证， 知犯何逆， 随证治之"的意境， 使人读之为之一快。
现引其文如下:咳逆倚息， 不得卧， 小青龙主之。"青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉， 尺脉微， 手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽， 手足痹， 其面翕然热如醉状， 因复下流阴股， 小便难， 时复冒者， 与茯苓桂枝五味甘草汤， 治其气冲; 冲气即低， 而反更咳、 胸满者， 用桂苓五味甘草汤， 去桂加干姜、 细辛， 以治其咳满……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。 尤在泾对此条也作了很好的注释。
他说:.青龙汤已， 设其人下实不虚， 则邪解而病除。 若虚则麻黄‧ 细辛辛甘温散之品虽能发越外邪， 亦易动人冲气。 冲气、冲脉之气也。 冲脉起于下焦， 挟肾脉上行至喉咙。 多唾口燥， 气冲胸咽， 面热如醉， 笞冲气上逆之候也。 寸沉尺微， 和足厥而痹者， 厥气上行而阳气不治也。
下流阴股， 小便难， 时复冒者， 冲气不归， 而仍上逆也。。这就不难看出， 尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤， 才出现了拔肾根， 动冲气的种种后果， 其说是符合仲景之精神， 可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。 因为本方麻桂并用， 又配用细辛则发散之力为强， 所以， 对年老体弱以及心肾虚衰患者， 切不可猛浪投用， 而避免变生叵测。
曾观 (临证指南) 叶香岩有两张治喘的方子， 一张是用麻黄而不用细辛， 另一张是用细辛而不用麻黄。 叶氏把麻黄‧ 细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧?
为此余在临床使用小青龙汤， 一旦病情缓解， 即改用苓桂剂类， 以温化寒饮为法， 则其疗效理想亦无流弊可言。 |
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