柴胡剂通下无需重用大黄

李国栋

  患者李先生，65岁，2017/10/17日上午初诊
  病人突发脑梗入住人民医院五天，左半身偏瘫，说话不利落，面色怫郁，时有汗出，不恶寒，心烦，口渴不欲饮水，能食，小便一日4次，五天不大便（后二日服蓖麻油三次，一次20毫升，仍不大便），舌苔白腻中间黄黑，寸口脉弦迟有力（50次/分）、趺阳脉紧，腹部叩诊：心下及右胁下鼓音高亢。血压160/100。
  辨证：少阳与厥阴合证
  选方：大柴胡合黄芪桂枝五物汤
  柴胡25g黄芩10g清半夏10g白芍10g枳实10g大黄4g桂枝10g赤芍10g黄芪10g生姜20g大枣4枚，2副水煎服。
  病人当日下午服汤药，次日即18日早晨大便一次量多，同日上午又大便一次。病人由于喝汤药呛水，自己停服汤药。

  2017年10月21日下午二诊
  病人三天不大便，刻诊：面色怫郁，舌苔白，寸口脉弦缓（60次/分），趺阳脉稍紧，腹部叩诊稍有鼓音。血压140/80。
  与大柴胡去大黄合黄芪桂枝五物汤
  柴胡25g黄芩10g清半夏10g白芍10g枳实10g桂枝10g赤芍10g黄芪10g生姜20g大枣4枚，2副水煎服。

  2017年10月24日上午三诊
  病人22日上午服汤药，半夜腹泻2次，23日上午9点又腹泻一次。半夜腹泻去卫生间由两人架扶，上午9点腹泻去卫生间由一人搀扶。由于腹泻3次，自己停服汤药。
  昨天下午至今没有大便，小便一日4次，舌苔白，脉弦，心率62次/分，血压136/76。

  从病案实例可以看出，柴胡剂通大便，有如提壶揭盖，即“上焦得通，津液得下，胃气因和，大便得解”。

pk2002b

叩诊鼓音能解释下吗？

独行

效果？

songtao

---------------------------------------------------------

李国栋

“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

与小柴胡汤，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，不大便得不得解呢？与大柴胡汤，腐秽去不去呢？

songtao

李国栋 发表于 2017-10-25 21:42
“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而 ...

写了之后，发现很难，还是删掉的好。实在是不想过于争论。我不知道4楼你看到了多少，这里我只是阐述一些问题，你自己思考就行，如何理解，是你自己的事情，你认为我错了，也可。
     我换个角度， 我只是提出一些问题。
看中医的治病问题是什么？，一个是本源，也就是治病必求本，一个涉及的症状，然后再就是两者如何调和的问题，这时候治疗本的中药，我们往往不说其治疗标证，因为这样就泛滥了，比如这里，暂且抛开本案的案列不说，单说你认为的柴胡，《伤寒论》已经说的很明白，“上焦得通，津液得下，胃气因和，”也就是说柴胡升少阳之气，气升，上焦才得以宣发（上焦得通）到肺，而后肺金得津液（饮食之精华因少阳之气升而升）而后清肃得降，而后才胃气因和，而后才大便解，这里涉及到胃气很多证，诸如，呕，吐等等，大便不通都是，此时如果没有柴胡的君药，即使有半夏，大黄，恐怕呕吐大便未必治愈，我想说的是，柴胡是因为主证或是治病治本治好后，而后其他的证才可以借助标证之药（如呕吐之半夏，大便不通之大黄）治愈，故而柴胡是绕了很多到弯才对大便通有效，故而不要说柴胡通便，这样说不好，实在是有失偏颇，不然的话，因为气弱而大便不通，用人参，岂不是可以说人参可以通大便了，这样的话，实在是不好。
     我本案想说的问题是，这个问题，我不说为什么，也不说对与错，只是给你思考，就是本案你动用柴胡（不管是大柴还是小柴），有个很严重的问题，就是，腹泻与大便通是不同，甚至相差很大的，大便通可不是腹泻，这两者肯定不同，其实我想说是完全不同，你本篇动用柴胡，半夏，桂枝，黄芪，生姜（主要的君药），出现了腹泻怎么可能是大便通？这时候你要明白，病人吃了你的药，脾胃没有吸收，而直接下泄了，注意这里我想说的是腹泻表面是通，其实一旦停药，立刻又大便不通的。 其实病人喝药，一般而言，除了口苦之外，喝到肚子了是很舒服（毕竟在治病），本案你问病者，其实此人喝药之后，很难受，因为腹泻代表正气不升，故而要人搀扶，我说的意思是说本案的柴胡于病人是有害的，

李国栋

songtao 发表于 2017-10-26 02:10
写了之后，发现很难，还是删掉的好。实在是不想过于争论。我不知道4楼你看到了多少，这里我只是阐述一些问 ...

“本案你问病者，其实此人喝药之后，很难受，因为腹泻代表正气不升，故而要人搀扶，我说的意思是说本案的柴胡于病人是有害的”。
Songtao先生，你又信口开合了。病人服汤药之后，并不是很难受，而是舒服了。初诊服汤药，因为脑梗的问题而呛水；二诊服汤药，不呛水了。心下和胁下胀满，是柴胡病位，乃肝气郁滞；面色怫郁，主要为肝气上冲，所以不大便。需要两人架扶，是病人偏瘫，自己无力支持行走，而第三次腹泻后，只需一人搀扶，是病腿能持上一点劲了。病人不大便，问题不在胃，所以服蓖麻油无效。
你说“这时候你要明白，病人吃了你的药，脾胃没有吸收，而直接下泄了”。Songtao先生你也要明白，病人超大剂量用大黄，很快就腹泻，这才是脾胃没有吸收，是大黄刺激肠壁而很快出现腹泻。此病人上午服汤药，经过了十多个小时，半夜才腹泻，这是脾胃吸收药物后，肝之清气得到疏发，胃之浊气得到降泄的表现。以柴胡芍药枳实之法能通下，是疏肝理脾的结果。服蓖麻油不能通下，是蓖麻油不能疏肝理脾。当然若重用蓖麻油也必然能通下，但那不是中医学的治法。
得病容易好病难，此病人是脑梗偏瘫，不是感冒，不可能服汤一两次就好了。“其实一旦停药，立刻又大便不通的”，你这话说对了，所以病人又请求再服中药。

songtao

李国栋 发表于 2017-10-26 06:44
“本案你问病者，其实此人喝药之后，很难受，因为腹泻代表正气不升，故而要人搀扶，我说的意思是说本案的 ...

这里，我就不细辩了，只是说出问题，你自己揣摩。不是别的，你对中医人体气机升降不是很在行，当然，里面涉及的问题很多，。我只是说出问题，你自己思考。
       第一个问题：腹泻除了温病的伏热，热邪由下泄而出外，其他的不可能是正常的情况，倘若按照你说肝之清气得到疏发是腹泻，那么乌梅丸之泄，还治疗什么呢？倘若腹泻是肝之清气得到疏发，那么一个正常人不腹泻岂不是肝气不疏？胃之浊气得到降泄是正常的大便，不是腹泻，这两个截然不一样的。
      第二个问题，人体气机升降的问题，我给你阐述几个观点，一个就是，升中有降，降中有升。用于脾胃。胃之清阳升的同时，胃之浊阴降，这点是你理解小柴胡，大柴胡，承气用药的依据，继而到单药的用药辩证，这里面有主次的关系，倘若本在胃之清阳不升，责在少阳，用小柴胡，倘若本在胃之浊阴降，用承气，倘若两者兼有，用大柴胡（胸满等兼有腹满），治病察脉辩证看那个为本源，来辨病下药。第二个关点是肝气之升，必耐胆气之升，这就是中医上的“阴之上升，必耐阳为先导”，但是成病的原因复杂，倘若肝气不升而郁，一样的可以造成胆气少阳之气郁，这是为什么，阳气之行，必耐阴气之濡（这也是上焦口渴而不欲饮，是阴分之渴）这里我想说的是什么，本源在少阳，你用柴胡没有问题，但是本源在厥阴，你在用柴胡，就不对了，柴胡气分药，而此时病在血分，厥阴之为病，不是气上撞心么？心下之部位不是柴胡。其实，你换个角度想想，口渴之病人，腹泻，肯定不好，甚至不对，腹泻于口渴怎么可能好呢。口渴本人阴必不足，在上不疏，再加上用气分药（柴胡，黄芩）强疏气分，芍药破阴又不行阴，导致摧拉其阴而下泄。
     这个案列，我不想过多争论太多，你认为我信口开河，我也没什么太多可说的。上面所说，认为正确也好，认为我胡扯，我也没什么太多可说的，也不在回复了。
        
      

李国栋

songtao 发表于 2017-10-26 07:59
这里，我就不细辩了，只是说出问题，你自己揣摩。不是别的，你对中医人体气机升降不是很在行，当然，里面 ...

欢迎你回复讨论问题，但是你没有必要上来就用指责的口气说别人错了。你真说对了，我也能接受你的指责。
肝气横逆犯脾胃，影响脾气不升，津液不运而口渴；胃气不降而不大便，这不是肝气的主要问题吗？你拿柴胡汤和乌梅丸作比，有可比性吗？乌梅丸证有胁下胀满吗？“肝之清气得到疏发是腹泻”，这是你说的，不要诬到我身上好吗？我说的是“肝之清气得到疏发，胃之浊气得到降泄”。是说肝气不升，因而胃气不降，不是说“肝气疏发就是腹泻”。此案腹泻如果没有病人的饮食问题，那就是胃中秽浊之气下泄。
你说“倘若本在胃之清阳不升，责在少阳，用小柴胡”。胃之清阳不升，不是责在少阳，用小柴胡，而是责在太阴，用补中益气。

梦回杏林

　　首诊舌上苔黄黑，属“少阳与阳明合病”，用［大柴胡汤］合适。
　　二诊没用大黄却也导致腹泻，可能是柴胡与黄芪同用，气血提升略过了，使下焦脾肾虚寒所致。舌上苔白，脉弦缓，腹部叩诊稍有鼓音，是少阳与太阴合病，可用［小柴胡汤］合［五苓散］舒肝健脾、益气行水、通利三焦，大便当可得下。

　　［小柴胡汤］用于“不大便”，有三个辨证要点：
　　1、呕：这是少阳病的特征，而阳明病无呕证；
　　2、肋下硬满：这也是少阳病的标志性症状，提示不大便的病机在于“少阳气郁，三焦水道不畅，津液不下”；
　　3、“舌上苔白”：说明此所谓的“阳明病”非“阳明腑实证”，“不大便”也不是“燥结”所致。

　　个人浅见，仅作探讨。

songtao

李国栋 发表于 2017-10-26 08:40
欢迎你回复讨论问题，但是你没有必要上来就用指责的口气说别人错了。你真说对了，我也能接受你的指责。
...

好了，我告诉你，摆在你面前的路有两个，一个不用药，大便难，一个一旦用柴胡药后腹泻。你认为此时腹泻正常行为，你自己选择

songtao

李国栋

songtao 发表于 2017-10-26 14:29
好了，我告诉你，摆在你面前的路有两个，一个不用药，大便难，一个一旦用柴胡药后腹泻。你认为此时腹泻正 ...

本贴不是讨论用柴胡剂腹泻不腹泻的问题，而是心腹胁下胀满不大便者用柴胡剂通下无需重用大黄，甚至不用大黄也能通下。你的路也有两条，一条用柴胡剂不重用大黄，一条重用大黄而不用柴胡剂，你自己选择。

songtao

songtao

李国栋

你凭什么说此证比我用药前更加严重？病人用药前心腹胁下胀满严重，脉象弦紧。用药后胀满明显减轻，脉象得以缓和一些，能吃能睡，怎么是比用药前更加严重了？
我就奇了怪了。据原文说理，蔑视我为空洞理论。用医案说理，蔑视我为用药错误。
我知道只要我发帖，就会有人骂。反正是据原文也错，举医案也错。难道原文不是医案？据原文说理就是空洞理论！用医案说理就是用药错误！
期待中医平台学术氛围风清气正

xiaozheng

      李先生和不在一个频道的“主持”论一二能有什么结果。这与此平台风气无关，和尚道士冷不丁再来个神父除了都会造神外能有什么共通之处。你谈你的，少做辩论。以前我善辩，如今不辩了，没意思。
       中医就这样七勾八连都是亲戚，各个都是惹不起的祖宗，跳大神的是巫医，读易经的易医，有伤寒医家，有温热医家，还有抱个本草为医家，还有很多渠道汇入医道都可称之谓医家。如此只能张家李短各说各的。我这么说的，也这么做的，是给同道看，错给同道挑，对不一路的议论概不回复，我想李先生也就没那么多烦恼了。

songtao

------------------------------------------------------

songtao

---------------------------------------------

梦回杏林

songtao 发表于 2017-10-26 14:50
1、呕：这是少阳病的特征，而阳明病无呕证；
　　2、肋下硬满：这也是少阳病的标志性症状，提示不大便的 ...

这些正确，但是真正辩证又不是如此，我说过“阳气之行，必耐阴气之濡”，倘若阴分之郁，同样波及到气分，也就是此时少阳之郁，本源不在少阳，而在厥阴，与少阳之郁继而导致厥阴肝郁不同，主次不同，标本不同（先病为本，后病为标，出《黄帝内经》）故而在外有少阳证，未必一定是柴胡。

　　我觉得气分有“郁热、郁邪”偏于实证的，用“柴胡疏泄解郁”。
　　如果是因为气虚、阳虚而郁，当用“黄芪补提解郁”、“桂枝温通解郁”（这点李老师怕是不认同了，呵呵）。

　　宋老师说的“阴分之郁、厥阴肝郁”是“肝阴虚、肝血虚、肝血瘀”所导致的“肝气郁”吗？
　　如果真有这些病机，那就在疏泄气分郁滞的同时，“滋阴、补血、活血”啊。

梦回杏林

songtao 发表于 2017-10-26 14:39
气血提升，反而下泄，若是没有柴胡黄芪提升，那腹泻还了得？，故而这样的辨病思路是不对的，起码告诉一点 ...

　　气血提升，反而下泄，若是没有柴胡黄芪提升，那腹泻还了得？，故而这样的辨病思路是不对的，起码告诉一点柴胡不该用，弦迟有力到了弦缓，趺阳脉紧，我想说的倘若真的是柴胡，弦脉为压抑之弦，与病久伤残之弦不同，

　柴胡升散、黄芪引气血走表。重用此两味药可使下焦气血空虚，内脏气血空虚，不能化寒湿之邪，因而导致腹泻。
　　我个人是这样理解的。

梦回杏林

　　支持并感谢李老师分享具体医案让大家学习探讨。

李国栋

xiaozheng 发表于 2017-10-26 16:06
李先生和不在一个频道的“主持”论一二能有什么结果。这与此平台风气无关，和尚道士冷不丁再来个神父 ...

我知道你善辩。如今你不辩了，发帖也很少了。我应向你学习，不辩，少发帖。
另外，我说的中医平台不是特指哪个平台，所有论坛都是大同小异，吵起架来一个样。你说的对，和尚道士和神父，能有什么共通之处。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-10-26 20:00
　　支持并感谢李老师分享具体医案让大家学习探讨。

谢谢！

梦回杏林

搞经方的人在一起　－＞　有共同语言，易达成共识　－＞　同一伤寒体系，同一方证准绳
搞时方的人在一起　－＞　各说各的理，各家都在理　－＞　辨证方法不一，用药习惯不同
搞秘方的人在一起　－＞　会意不言传，心照而不宣　－＞　思路方药参差，治验承习迥异

学习“黄煌经方”的医者在一起讨论问题就更有同一的规范了。

jfslj

某个冒充内行的大头菜，在这里用长篇大论，别人看着文理不通的。掩盖它在临床上的无知，确实是让人捧腹。还被人称为老师，这种老师。呵呵呵

syzr

26楼有些过了，为何要人身攻击？建议看《罗伯特议事规则》

Wangzhengwen

疗效重于理论

loushizhuren

26楼有些过了，为何要人身攻击？

jfslj

loushizhuren 发表于 2017-10-28 21:44
26楼有些过了，为何要人身攻击？

什么叫人身攻击？我说的不是事实吗？说他才疏学浅，却偏爱装b。结果是自取其辱，他是你干爹吗？当然我知道他有一定的来头。一般人不敢得罪他，但是我就偏跟他杠上了。

梦回杏林

　　
　　我承认才疏学浅，也不在乎别人怎么评价。
　　但确实没什么来头，就像一首歌里面唱的“我来自偶然，像一颗尘土……”

梦回杏林

　　从病案实例可以看出，柴胡剂通大便，有如提壶揭盖，即“上焦得通，津液得下，胃气因和，大便得解”。

　　李老师“提壶揭盖”的比喻很贴切，赞同您的看法。　　就像“宣肺气可以通小便”、“疏风邪可以利湿热”一样，升清阳同样可以降阴浊。
　　比如：葛根除了能透热解肌用于小儿伤寒高热抽风外，还可配大黄、猪膏用于大便不通之证（《备急千金要方》［濡脏汤］），配皂角敷腹用于急性肠梗阻（《河南医学院学报》1965［急性肠梗阻方］）。
　　但葛根这种“通过提正气来降阴邪”的作用，不如大黄枳实等攻通之品直接祛秽浊那样猛烈，对于邪气实盛之证，升降之药宜配伍运用。

梦回杏林

jfslj 发表于 2017-10-28 23:25
什么叫人身攻击？我说的不是事实吗？说他才疏学浅，却偏爱装b。结果是自取其辱，他是你干爹吗？当然我知 ...

　　什么叫人身攻击？我说的不是事实吗？说他才疏学浅，却偏爱装b。结果是自取其辱，他是你干爹吗？当然我知道他有一定的来头。一般人不敢得罪他，但是我就偏跟他杠上了。

　　阁下有什么见教可以直接对我说，请不要迁怒于别人。

loushizhuren

jfslj 发表于 2017-10-28 23:25
什么叫人身攻击？我说的不是事实吗？说他才疏学浅，却偏爱装b。结果是自取其辱，他是你干爹吗？当然我知 ...

   开口就骂，非善辈啊

李国栋

病人续服大柴胡汤去大黄合黄芪桂枝五物汤化裁方，由不大便、大便硬，逐渐转变为大便隔一二日一行，现一日一行，大便不硬；由半身瘫痪不能坐，到能坐，能站，能走，现已能独自平稳行走。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-12-13 07:43
病人续服大柴胡汤去大黄合黄芪桂枝五物汤化裁方，由不大便、大便硬，逐渐转变为大便隔一二日一行，现一日一 ...

谢谢李老师分享此案后续治疗情况，学习了。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-12-13 07:43
病人续服大柴胡汤去大黄合黄芪桂枝五物汤化裁方，由不大便、大便硬，逐渐转变为大便隔一二日一行，现一日一 ...

　　此老年患者属“气郁、气滞、气虚”导致便秘，非实热燥结，分别主要用柴胡黄黄芩、枳实、黄芪应对。

今又来

李老师讲大柴胡通下无需大黄是对的，本来大柴胡就有加大黄，不加大黄两种用法，103条就是不加大黄。
楼上那位朋友意思基本明白，柴胡升清是存量，不是增量。至于腹泻和口渴不矛盾。
本案寸口脉弦迟有力，用黄芪桂枝五物汤稍有保留，说面色怫郁是肝阳上亢就矛盾了，因为黄芪桂枝五物汤是肝阳虚。
倒是渴不欲饮是阳虚。

李国栋

脉弦有力是阳气郁，脉迟是阴血虚。

uucksqhf

谢谢李老师分享。但是用黄芪桂枝五物汤有点不明白。虚劳血痹时用的，为何用在这里，恕我愚笨，望指教，谢谢！

李国栋

uucksqhf 发表于 2017-12-24 10:54
谢谢李老师分享。但是用黄芪桂枝五物汤有点不明白。虚劳血痹时用的，为何用在这里，恕我愚笨，望指教，谢谢 ...

感谢关注！
黄芪桂枝五物汤用于血痹身体不仁，如风痹状。风痹的表现是肢节疼痛或麻木。血痹身体不仁就是身体麻木不仁。中风偏瘫者为半身麻木不仁，具有黄芪桂枝五物汤的应用指征；此病人心腹胀满，5天不大便，舌苔白腻中间黄黑，脉弦迟有力，乃大柴胡汤指征，故选方大柴胡合黄芪桂枝五物汤。

uucksqhf

我一直不理解血痹到底是怎样的，经老师指点明白了，谢谢。以前认为血痹虚劳在一起就是虚症。但是观黄芪桂枝五物汤成分为桂枝汤减甘草加黄芪，还是属于表虚证，次患者属大柴胡汤证，兼有肢体麻木不仁，所以窃以为单用黄芪桂枝是否也可以？