小柴胡汤证并非『但见一证便是』

胡爱和

〖伤寒论·辨太阳病脉动证并治〗第96条曰：『伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。』后人多因此将小柴胡汤应用于半表半里的少阳证。该篇行文至第101条又云：『伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。』这为后人应用小柴胡汤广开了思路。在历代医家不断努力下，其应用越来越广泛。笔者就小柴胡汤相关辨证及临床应用进行如下总结。

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少阳证辨解

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少阳证是指太阳经证以内、阳明经证以外的半表半里证，又称小柴胡汤证。〖伤寒论〗中有5处提及小柴胡汤证，其主症为『往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕』，兼症为『或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳』。兹对4大主证进行简要分析。

往来寒热 即不定时、无规律的身体发热、发冷交替出现，也即一会冷一会热。寒热是自感症状，并非言体温高低，体温可能会升高，也可能正常。

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胸胁苦满 少阳经属于胆，与厥阴肝经相表里，二经布于两胁，同时受邪，会出现胸胁苦满症。苦即痛苦之义，满即胀满。

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默默不欲饮食 肝、胆二经受邪，肝木乘制脾土，伤及脾胃致收纳运化功能失常，从而现沉默不语，不欲饮食。

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心烦喜呕 此心烦并非指心脏病之心悸，是指胃脘部烦乱、胃气上逆而现呕吐或恶心。

少阳证治疗既不能取太阳经的发汗法，也不能以阳明里证的清泻法，而应选和解法，使用小柴胡汤。

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小柴胡汤应用

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〖伤寒论〗中述及小柴胡汤达18条，其中只有第96条述及完全具备少阳4大主证者以小柴胡汤主之，第100条未述及4大主证而以小柴胡汤主之，第98条提出误下后的变证不可应用小柴胡汤，其余15条皆为『但见一证便是』的情况下应用小柴胡汤。

目前，小柴胡汤证的临床应用更加广泛。有人总结了以小柴胡汤治疗起效的病例30例，其中外科2例，耳科2例，眼科1例，妇科1例，其余24例均为内科病例，符合『但见一证便是』的病例有21例，以小柴胡汤原方应用者2例，以小柴胡汤加入他药者28例。由此可见，小柴胡汤的应用范围并非只在伤寒、中风后，并非皆是具备『但见一证便是』，也并非只有内科病，但总的应用原则是不能脱离和解少阳即和解肝胆的总则。

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临证经验

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小柴胡汤立方以降，应用广泛，收效良好，但在应用时应注意以下几点。

1.小柴胡汤多用于外感病，即不属太阳经证，又非阳明经证的少阳证，用之最为恰当。但外感燥邪所引发的口苦咽干、咽喉痛不可应用该方；感受其他外邪，可在原方基础上加减，如外感风寒，可加入荆芥、防风等；外感风热，可加入菊花、金银花等；外感暑湿，可加入藿香、薄荷等。

2.对于非少阳证患者，只要具备肝胆之气枢机不畅，并有湿热内蕴，脾胃升降失司的情况，皆可应用小柴胡汤。笔者以小柴胡汤治疗各种慢性胃炎、肠炎、慢性乙型肝炎等病同样取效，兹举以下案例。

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崔某，男，58岁，2003年5月12日就诊。患者诉两胁下胀满不舒3个月，近10天加剧，兼感胃脘及少腹胀满，欲食但不敢多食，食多胀满更甚，时时头晕，两侧头痛隐隐，周身无力，少寐多梦，双下肢及腰部酸软，大便正常，小便黄。望之形体肥胖，舌质暗红，苔白腻，脉弦数。胃镜检查示浅表性胃炎。B超检查示中度脂肪肝。证属肝胆枢机不畅而致湿热内蕴，脾胃失职。治宜舒畅肝胆气机，清化湿热，健脾和胃。遂予以小柴胡汤加减治疗（柴胡12克，半夏10克，黄芩12克，太子参15克，甘草10克，生姜12克，大枣10枚，泽泻20克，猪苓15克，醋香附15克，炒枳壳12克，竹叶12克，水煎服，日1服，共6服）。 2003年5月18日复诊，各症状减轻，再以原方继服6服，2003年6月2日电话随访，各症完全消失，饮食已正常。

从上例可知，患者无少阳病4大主证之中任何一证，但符合病机，治疗自然会取效。

3.临床上必须结合脏腑辨证、气血津液辨证，决不可以『但见一证便是』为依据而诊为少阳病。很多疾病会出现这4大主证之一，例如口苦咽干多在消渴、胸痹、淋证等中出现，往来寒热也多在腹泻、呕吐、头痛之中出现，默默不欲饮食更是见于诸多的内、妇、儿各科的疾病中，所以决不可死板的认定『但见一证便是』去应用小柴胡汤。

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4.在没有外感的情况下，除了具备4个主症中的一个或多个以外，必须系肝胆气滞所致的湿热内阻或气血互结才可应用小柴胡汤。

5.小柴胡汤中柴胡能劫肝阴，半夏能化湿伤阴，黄芩更是苦寒燥湿有伤阴的作用，因此，若遇肝阴或阴血亏虚之体质者，应慎用本方或在本方基础加减，如与养阴药联用。

6.应用小柴胡汤应以辨证为前提，对于明确的外感后少阳证，以及肝胆郁滞、湿热内存所致的一切病证，皆可以此方治疗。

总之，小柴胡汤证并非『但见一证便是』，必须具备肝胆气机不畅、湿气内蕴、脾胃失调的病机。（王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

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前不久女儿发烧，也有湿气内蕴、脾胃失调，后来用小柴胡和保济口服液。