桂枝茯苓丸加味治久咳

黄煌

      上个月回老家，C先生因咳嗽3月余求治。据他说，咳嗽夜甚，往往咳几分钟后自止，有时会咳出白色粘痰，咽喉不适，常清嗓，深呼吸时有压迫感，前胸及后背均有不适， CT提示有轻微的肺气肿。另有睡眠多梦，每天凌晨三、四点必醒，且难以再眠，晨起无神清气爽之感。多食或吃油腻食物胃胀并嗳出油腻味，大便无力。有腰椎间盘突出病史，小便频、尿等待、尿不尽和尿分叉等症状俱有，其它血液生化指标无异常。

      C先生曾经是企业高管，现已退休，生活规律，无不良嗜好，有心脑血管疾病家族史。他体型偏瘦，脸色有些潮红，嘴唇和舌质暗红，眼睛有神，但隐隐有血丝。咽喉充血。脉象无力。我的处方是桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎：桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、赤芍15克、丹皮15克、桃仁15克、陈皮20克、枳壳20克、干姜5克、川芎15克。这个月反馈服用7剂后就咳嗽明显好转，后又续服7剂，已经基本不咳。

     据我观察，临床上像C先生这种久咳患者并不少见。其人大多脸色暗红，唇舌紫暗，上有头晕、健忘、失眠等，下有腰痛脚弱、小便淋漓等。体型有胖有瘦，瘦弱的老人居多。其现代诊断，多为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化、间质性肺炎、肺气肿等。

     治疗这种咳嗽，通套的止咳、化痰、清热方药通常效果不明显。温习经典原文，这些患者的临床表现大多与《伤寒论》《金匮要略》中所描述的“气上冲”“面如醉状”“咳逆上气”“短气”“胸痹”“虚劳腰痛”“少腹拘急”“少腹不仁”“小便不利”等相似，主治这些病症的经方，有肾气丸、苓桂术甘汤、桂枝汤、橘枳姜汤、桂枝枳实生姜汤等。按后世医家的解释，这种久咳是“下虚上实”。下虚，是下半身无力，或腰痛，或脚冷，或大小便无力；上实，是气血上冲头面胸膈，或头痛头晕，或咳逆上气，或胸满痰多。后世方的苏子降气汤、金水六君煎、麦味地黄丸等大多主治这种病症。从以上配方的组成看，大多不离桂枝（肉桂）、茯苓、丹皮、芍药、当归、地黄、枳壳、陈皮、生姜等药物。

     我在多年的临床摸索中，更倾向用桂枝茯苓丸加味。胸闷气短，吐白痰者，合橘枳姜汤；胸痛、便干结，加当归、川芎、丹参；气喘多汗，心悸，加山萸肉、五味子。下肢浮肿、腰膝疼痛，加怀牛膝。如果患者体格壮实，伴有胃及食管反流的，当合用大柴胡汤。无论如何，桂枝茯苓丸的五味药物是不变的。如此用药，取效者甚多，C先生只是其中一例。

     桂枝茯苓丸为什么能治咳？应该与改善“下虚上实”的状态有关。从临床观察，许多久咳患者症状减轻的同时，睡眠改善，面部潮红减轻，腰腿变得有力，大小便顺畅。我推测桂枝茯苓丸证应该与血液的分布异常有相关性，即下半身缺乏有效的供血，上半身又出现反射性的充血状态。但桂枝茯苓丸又是如何改善供血状况的？这需要药理学家的研究。

                                   （2017年9月3日星期日）

叮当

感谢黄师周末笔耕不辍，分享佳案！

wjjbb

黄老师辛苦了。今天本来应该好好休息一下。

寸草晖

分享，分享，感恩黄老师。

wjjbb

我是来自河北省南宫市的一名普通基层大夫中医专业。我经常因为自己辩证不好，取得不了很好的治疗效果，曾一度想要放弃。但是就是在近期我接触到了黄教授的经方理论。我为经方理论指导临床效果而倾倒。我疯狂的阅读黄煌教授所有的著作。甚至包括上下班的路上这占据了我全部的所有的空暇时间。自此以后我从来没有看过一场电影没有参加过一次娱乐活动。我感觉我进入了一个前所未有的境界。就在前不久我建立了自己的中医诊室。我决心推广经方。就包括前几天我接诊的，比较严重的带状疱疹患者，也是完全使用经方理论。效果是非常不错的这更坚决了我的信心。但是有一些患者，我还没有摸索到规律临床应用不是这么得心应手不能达到我所期待的疗效。我非常羡慕有一些师兄师姐能够直接得到黄老师的教导。这也是我一个基层医生梦寐以求的事情。但是现实当中，我知道这种情况实现的可能性非常小因为能够得到黄教授的指导，这方面不单单是地域地理更多的是身份。我现有仰望星空的这种感觉。黄教授只能作为我心中的佛而高不可攀。而在这个平台我感觉这种可能性可能会得到实现。也希望黄教授能够看到我这个回复。看到我这一个基层医生渴望的心声。

梦回杏林

　　谢谢黄师分享、详解［桂枝茯苓丸］治疗“久咳、上虚下实”的临床经验，学习了。
　　
　　从药性和配伍上看，［桂枝茯苓丸］应该是适合用于心肺和大肠（少腹）疾病的：桂枝强心、平气上冲；茯苓利尿，也能引血水下行；“五果”当中，桃又为肺之果，桃仁除了活血，兼可兼肃降肺气、润肠通便。

　　《药品化义》："桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。若连皮研碎多用，走肝经，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒经活血行血，有去瘀生新之功，若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。"

款冬紫苑

感谢黄老师的医案，还没有用过桂枝茯苓丸治疗咳嗽，根据您的经方手册，我都是用来治疗下肢静脉血栓，糖尿病的下肢疼痛，下肢发凉等血液循环不好导致的下肢问题！您又给我们提供了一个治疗咳嗽的思路！看您的医案总有一个感觉，就是我怎么没想到呢！由衷的感谢您的指引！

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黄老师的经方医案桂枝茯苓丸治咳嗽，再次拓宽了我们治疗咳嗽的视野，受用终身，感恩！

邓舒群

老师对桂苓丸治疗咳嗽机理的解释，清晰明了！让人豁然开朗！！！

清扬居世

wjjbb 发表于 2017-9-3 10:37
我是来自河北省南宫市的一名普通基层大夫中医专业。我经常因为自己辩证不好，取得不了很好的治疗效果，曾一 ...

黄师每年都会有开类方培训班（一般在暑假期间）和临床提高班（一般3天，上午跟诊，下午由黄师来讲解用方的依据，此班需有医师或助理医师资格证、或师承等相关证，我就没有所以无法参加），您可以及时关注经方论坛或经方论坛的微信公众号、经方杂志微信公众号的信息。

另外建议您还可以经常把您的成功医案发到论坛来，让大家学习和探讨，也可以把您的失败案例发上来请有经验的老师们帮忙分析处方，这也是一种不错的学习方法啊！

wjjbb

清扬居世 发表于 2017-9-3 13:54
黄师每年都会有开类方培训班（一般在暑假期间）和临床提高班（一般3天，上午跟诊，下午由黄师来讲解用方 ...

谢谢您。

榆次

桂枝茯苓丸，上实下虚证。

无量山人

谢谢黄煌先生分享。桂枝茯苓丸用于现代病非常有效果，先生分析的辩证类型更有针对性。

songtao

此证用桂枝茯苓丸只能缓解其症状，原则上不能根治，一段时间后，病难免会复发

金白沙

wjjbb 发表于 2017-9-3 10:37
我是来自河北省南宫市的一名普通基层大夫中医专业。我经常因为自己辩证不好，取得不了很好的治疗效果，曾一 ...

我和你的处境和感觉一样，非常感谢黄师！！！

黄煌

wjjbb 发表于 2017-9-3 10:37
我是来自河北省南宫市的一名普通基层大夫中医专业。我经常因为自己辩证不好，取得不了很好的治疗效果，曾一 ...

谢谢您的关注！我只是个普通的中医教授，我们都是同路人。只要有临床，只要肯下工夫，经方就一定能学好！您可以多利用我们这个论坛，里面有许多高手，有很多非常宝贵的经验。

dlzycxgx

感谢黄老师分享医案，拜读

阿难

把经方都用活了，桂枝茯苓丸治疗咳嗽，果真是心中无丝毫“病”之定见！

wjjbb

您能够看到并且回复了我的疑惑让我欣喜若狂。也请允许我叫您一声老师。我会加倍努力的。

梦回杏林

songtao 发表于 2017-9-3 17:37
此证用桂枝茯苓丸只能缓解其症状，原则上不能根治，一段时间后，病难免会复发
...

　　宋老师可否讲一下您的思路，盼详解。

　　我也说点个人的浅识，偏颇之处望黄师及各位老师指正：

　　他体型偏瘦，多食或吃油腻食物胃胀并嗳出油腻味，大便无力。
　　有时会咳出白色粘痰，咽喉不适，常清嗓。

　　“嗳气有油腻味、大便无力”，可以看出胃液分泌不足，胃动力不足，胃排空减慢；大便无力一来可能有湿滞，二来也提示气虚；气虚兼体型偏瘦，再有痰湿的话，容易内脏下垂。如果胃有下垂，反过来又会影响胃动力和胃排空。
　　“白色粘痰，咽喉不适”，兼体瘦，有阴虚痰阻的病机。

　　［桂枝茯苓丸］加川芎活血行水平上实下虚，［橘枳姜汤］温中行气通中焦阻滞，止咳如猛将崭关夺隘，而驱虏拓疆之后也需良相治国兴邦。
　　营实支撑卫强，脾健利益肺安，主“虚劳诸不足、风气百疾”的［薯蓣丸］用山药为君，应该是以“补脾胃而安五脏、建中气而驱风邪”的思路立方的。

　　此案后期调理，或许可加党参、白术健脾益肺；麦冬、半夏滋阴化痰。

天涯孤客163

黄师周末不休息还分享医案，真是太感谢了

songtao

梦回杏林 发表于 2017-9-4 09:02
　　宋老师可否讲一下您的思路，盼详解。

　　我也说点个人的浅识，偏颇之处望黄师及各位老师指正：

我哪是什么老师呢,真的也就看了几本中医书而已。
最近也没有看什么中医书，中医辨证思维也弱化了不少。
只是感觉这个病案欠缺了点什么，但是又不知道欠缺了什么。
本人没有什么临床经验，故也很难说出什么。

常春

感谢黄煌老师这么精彩的医案和分析，让我受益非浅同时也感谢您搭建啦这么好的经方论坛，使我们这些基层医生有啦在学习的机会

zsb柴胡

黄老的医案让人看的明白真实，真心感谢黄老，

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谢谢黄老师，又给我打开一扇窗户，完全没有想到桂枝茯苓丸与这种咳嗽的关系，真心感谢！

志诚堂主

这个论坛真是学习经方的好地方！感谢黄煌先生无私分享！

gugu

很多童鞋说在论坛学习进步最大。

扬也狂生

学习了学习了，谢谢老师的分享

夏天听雨

谢谢黄师的分享，受教了。

山市一丁

黄老师的医话，每一篇都很精彩，今年初自己收集打印了一本，前几天看到了出版的《黄煌经方医话。临床篇》，已经买到，正在读。


“上实下虚”这样一个老名词，黄老师根据实践经验结合现代理论提出，下半身缺乏有效供血，上半身反射性充血，真有一种生面别开的感觉。

冉雪峰先生说：“旧的学说不收束，新的理解既不能吸收；新的伪装不揭夺，旧的宝藏更不能挖掘。”

冯雷

书本往往说桂枝茯苓丸主治下部瘀血与水饮互结。下部瘀水互结又不能解释这种“上实下虚”的状态。黄老师的解释比较透彻。我曾经遇到一位中年男子，每天上午10点左右面红耳赤，持续一个小时左右，平时血压不稳定，叫他吃了一段时间桂枝茯苓丸，脸不红了。冲气上逆而上实，精气匮乏则下虚。互为因果。

pedo

学习了！感谢黄师指导「桂枝茯苓丸」治咳，改善“下虚上实”的状态。

jingfxz111

wjjbb 发表于 2017-9-3 10:37
我是来自河北省南宫市的一名普通基层大夫中医专业。我经常因为自己辩证不好，取得不了很好的治疗效果，曾一 ...

      可以关注论坛上发布的培训信息，我今年7月份就去南京参加了第一期国际经方学院的培训班，学费也不贵，住在酒店里，黄老师讲了很多节课，还有彭坚老师的讲课。娄绍昆老师的课，全是西方哲学术语，不太喜欢。
      参加者也不需要什么学历，爱好者就行。
      黄老师讲课，介绍到某一个方子时，会用电脑图片，比如讲到大柴胡汤时，他用了在国外旅游时拍的一个雕塑，一个胖女人。。。。讲到温胆汤，一个受惊的小猫图片。。。。嗯，各种表情小猫的图片，各种病人来诊时的照片，各种病人的漫画速写，黄老师说现在他身边有一个画漫画的，专门画病人。。。。这些都很宝贵！       用图画讲课，比用阴阳五行的辩证术语更能直观地了解病人和某一个方！
       听他现场讲课，比看他的书更有收获。
       黄老师加油！
       下半年，黄老师还有讲课的安排，

jingfxz111

      拜读黄老师的医案，此人用了桂枝茯苓丸加味有效，是因为病人有脸色暗红，唇舌紫暗，有淤血的证。
      此病人咳白痰，3--4点必醒，且难再眠。文中未提及病人是否有脚凉。但我看，病人这是肺癌早期，用泽漆汤比较好，可以加味附子以增阳气。
      去年曾治过一位亲戚，我哥哥的岳父，体瘦，脚凉，反复咳嗽近三年，后背有压痛，也是有白痰，3--4点就会醒，我用了泽漆汤加干姜细辛五味子，生附子，炮附子，三付之后症状消失，后背没注意。以后问他，好几个月没在出现咳嗽，。

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黄老师写的好

髙山流水

感谢先生的分享！{:1_23:}

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个人分析，源于土湿木郁，土湿则吃多油腻就反
土湿木郁，怒而生风，郁而生火，风生烦肺则咳
火生犯肺则咽痒，睡醒更甚则有口苦口燥之感无口渴
入夜半阳，气三阳皆升而木郁不能升所以更咳。
肺以降为顺，肺气不降胆气亦逆古头晕头疼，一般早上盛下午中午慢慢好转。手太阳火，升则顺降则逆。手太阳不升则火陷，足太阳水不藏。水不能藏则相火不能藏，火泄则尿多。下午尿清多频。早上亦可能便溏，尿黄。单用桂枝升发可能会有所好转，但会发热恶风恶寒。所以个人认为这是血病，血有涩淤阻碍木气升发，固单只有桂枝不用破涩之品会发热恶寒，而血涩必有气滞古桂枝茯苓丸中加行气之品，而其中根源为阳衰土湿加干姜恢复脾阳。脾胃建运，气血畅通则血能温升而气能清降。

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黄煌教授桂枝茯苓丸加减治疗咳嗽

Zhuxian

看啊看啊，眼泪打转

上古圣人

有是证用是方, 确实不能被各别症状干扰了思路.