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胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

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发表于 2017-6-3 09:37:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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郭某,男性,38岁,1965年11月1日初诊。
腹痛腹泻40余曰,大便日2 ~ 3行,胃脘自觉有冷气,腰痛,下肢酸痛怕冷。舌苔薄白润,脉沉细。
脉沉细,舌苔薄白润,里虚家。腹泻,下肢酸痛怕冷,胃脘自觉有冷气,腰痛,内外皆寒。大便日2~3行,太阴里家。

综合分析:证属太阴里虚、寒饮痹阻,治以温中化饮、驱寒行痹,与附子汤加味。

处方:
制附片(先煎)10g,茯苓10g,党参10g,苍术10g,白芍12g,炮姜6g。

结果:上方服12剂,诸症痊愈。








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发表于 2017-6-3 10:01:32 | 显示全部楼层
就这个病例而言,可以使用桂枝人参汤吗?
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发表于 2017-6-3 10:02:46 | 显示全部楼层
或者急当救里,直接使用四逆加人参汤。
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发表于 2017-6-3 10:05:23 | 显示全部楼层
或者使用黄芪理中汤(遗失无度者,虚故也,来至桂本伤寒论)。
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发表于 2017-6-3 10:17:18 | 显示全部楼层
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。
妇人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。
三条都没有提到下利,不理解胡老为什么用附子汤。
哎,伤寒论“水”太深了,究竟该如何抓主证。一辆懵逼!
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发表于 2017-6-3 10:31:56 | 显示全部楼层
霍乱,头疼发热身疼痛,寒多不用水者,理中汤主之……下多者还用术,腹中痛者,加人参。
自利不渴属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜理中,四逆辈。
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发表于 2017-6-3 11:21:46 | 显示全部楼层
这就是辩证难的问题。其实入手不同,往往殊途同归。
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发表于 2017-6-4 10:43:06 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

无量山人 发表于 2017-6-3 11:21
这就是辩证难的问题。其实入手不同,往往殊途同归。

不拘泥
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发表于 2017-6-4 14:42:10 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方


[s:188][s:188]
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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

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发表于 2017-6-30 11:00:26 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

骏马2008 发表于 2017-6-30 10:55
腹痛腹泻40余日不是下利吗

我说的是附子汤没有下利证。
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发表于 2017-6-30 11:29:10 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

本帖最后由 coorus 于 2017-6-30 11:40 编辑
袁桢 发表于 2017-6-3 10:17
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之 ...

伤寒论的条文大部分是不完整的,所以必须对照起来看,互相发明,但有时还是凑不完整的。
“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”这条能确定要用附子,用苓、术的依据(脉沉)不充分,至于用人参、芍药的依据,则完全没有。
再参照“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者”,这也只是增加了用苓、术的依据,仍然无法知道为什么用人参、芍药,甚至反而不应该用人参。
再看“妇人”那条,有发热恶寒,有腹痛。这个腹痛不一定是芍药证,可能是干姜证,而发热恶寒就需要解表了,除非有下利。总之,用附子汤不伦不类。
所以,根据前两条文组方的话,只能是:附子、白术、茯苓,根本凑不出附子汤来。根据第三条组方的话,更不能凑出附子汤来。


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发表于 2017-6-30 11:31:31 | 显示全部楼层
所以,根据条文用方,不但不叫做方证相应,距离方证相应还遥远着呢。
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发表于 2017-6-30 14:14:41 | 显示全部楼层
“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”
口中和,常不渴,为心下有水,茯苓白术证;背恶寒为心阳虚,心血亦不足,附子人参证;背恶寒,营气亦不足,芍药证也有。

“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”
身体痛、骨节痛,若为太阳脉浮手足热,为表实,法当与桂枝攻实去痛,若汗出营弱者,以芍药益营。
身体痛、骨节痛,若为少阴脉沉手足寒,为里虚,法当与附子扶虚去痛,脉沉者营气自然亦不足,芍药证有了。若下利者则去芍药加干姜。“脉得诸沉,当责有水”,茯苓白术证也有了。脉沉者,营气不足,心血亦不足,人参证也有了。
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发表于 2017-6-30 16:32:15 来自手机发布 | 显示全部楼层
李国栋 发表于 2017-6-30 14:14
“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”
口中和,常不渴,为心下有水,茯苓白 ...

由“脉沉”、“背恶寒”竟能同时推出附子、人参、芍药三证?恐怕太牵强了。
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发表于 2017-6-30 21:20:49 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

coorus 发表于 2017-6-30 16:32
由“脉沉”、“背恶寒”竟能同时推出附子、人参、芍药三证?恐怕太牵强了。
...

由“背恶寒”,还可知心下有留饮。如《金匮》曰“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”。背寒冷如掌大,是心下有留饮阻碍气血运行所导致的。那么“背恶寒”比“背寒冷如掌大”其面积要大的多,必有留饮,所以才有口中和。
为什么背恶寒,不就是气血不足吗?如经曰:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”。发汗导致外虚而恶寒,是芍药甘草附子证。不发汗就背恶寒,不是内亦虚吗?人参补内虚吧,要不然呢?说个不太牵强的?
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发表于 2017-7-1 20:39:38 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

李国栋 发表于 2017-6-30 21:20
由“背恶寒”,还可知心下有留饮。如《金匮》曰“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”。背寒冷如掌大,是心 ...

“背恶寒”是有饮,用苓术,我同意,如果说是附子证,也勉强可以接受,因为全身恶寒包括了背恶寒。
至于人参、芍药,我不是说一定不能加,而是没有那个必然性。
您自己也说了,汗出营弱者用芍药,里虚用人参,但汗出之后必定营弱吗?背恶寒就一定里虚吗?未必吧!苓桂术甘汤见背恶寒就一定要加芍药、人参?可仲景就是没加。
69发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
这条发汗后并没加芍药吧?而用人参的原因在385条:恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。
同时用了人参和芍药的新加汤,“发汗后,身疼痛,脉沉迟”,也是证据不足的,光看条文,桂枝加附子汤又有何不可?

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发表于 2017-7-1 23:52:10 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

coorus 发表于 2017-7-1 20:39
“背恶寒”是有饮,用苓术,我同意,如果说是附子证,也勉强可以接受,因为全身恶寒包括了背恶寒。
至于 ...

苓桂术甘汤证有背恶寒吗?请问是哪一条?
茯苓四逆汤证有烦躁,不只是发汗后,是发汗,下之后,发汗伤阳,下之伤阴,阴阳两虚而烦躁,阳虚严重,附子是生用,是急救回阳,人参仅用一两,怎敢用芍药?
桂枝新加汤证脉沉迟是发汗后,内外血虚而邪气不去,没有阳虚恶寒,附子证是什么?
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发表于 2017-7-2 09:24:04 | 显示全部楼层
您认为:
1、芍药甘草附子汤的“发汗后”导致了营虚和阳虚,没有里虚;
2、茯苓四逆汤的“发汗后”导致了阳虚,没有营虚,里虚则不是因为发汗,而是因为下之;(“若下之”是“或下之”的意思,所以茯苓四逆汤证的里虚有可能单纯是由发汗导致的,跟新加汤证的情况一样。)
3、新加汤证的“发汗后”导致了营虚和里虚,没有阳虚;
4、附子汤证“脉沉者营气自然亦不足,芍药证有了”。(若如此,“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,也有营气不足的芍药证吗?)
发汗后脉沉,会有阳虚、营虚、里虚的不同情况,这点我同意,但很明显,您是根据条文中的处方反推发汗的后果的,条文本身并没有提供充分的用药证据:芍药甘草附子汤的条文没有营虚的证据;茯苓四逆汤里虚的证据在四逆加人参汤的条文里;新加汤和附子汤的条文中,营虚和里虚的证据都不充分。

背恶寒是苓术的或然证,“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,附子汤“其背恶寒”,也是用苓术。所以真武汤证也可能出现背恶寒。
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发表于 2017-7-2 12:41:25 | 显示全部楼层
芍药甘草附子汤证没有脉沉,就没有里虚。里虚的证据是脉沉恶寒,或吐利不止。
四逆汤证脉沉者急温之,是手足寒脉沉,这是阳虚不敌阴邪而阴邪入里,法当急复其阳。
新加汤证发汗后没有恶寒,就没有阳虚;身疼痛,脉沉迟,沉为里虚,迟为血虚,所以发汗后身疼痛不解。发汗首先伤表,伤表必损营气。
芍药甘草附子汤证“发汗病不解,反恶寒者”,必为营虚,阳亦虚。发汗首先伤营。发汗后,不恶寒者,是阳不虚;发汗后恶寒者是阳虚。
苓桂术甘汤证可能会出现背恶寒如掌大。背恶寒如掌大和背恶寒,二者性质是不一样的,不能混同。背恶寒如掌大,是阳郁而不是阳虚,阳虚者岂能气上冲胸?
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发表于 2017-7-2 15:55:30 | 显示全部楼层
李先生,根据处方可以脑补其证,但毕竟那是条文本身没有的内容啊。

“新加汤证发汗后没有恶寒,就没有阳虚”——新加汤证虽不言恶寒,但应该是有恶寒的,太阳病同样有恶寒,所以不能根据“恶寒”二字判断有没有阳虚。而根据“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的条文,应该用何方?可能性也是很多的,不必然是新加汤证。同样的,茯苓四逆汤用了附子,所以可以反推出有恶寒,但这是反推出来的,条文里并没有“恶寒”,若根据“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者”,也是无法确定为茯苓四逆汤证的。

“发汗首先伤表,伤表必损营气”——茯苓四逆汤证就是一个例外,发汗后阳虚但营不虚。

“背恶寒如掌大和背恶寒,二者性质是不一样的,不能混同。背恶寒如掌大,是阳郁而不是阳虚”——这个我觉得有道理,能说服我了,恶寒局限于如掌大,似乎应该理解为其它地方不恶寒。
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发表于 2017-7-2 16:02:22 | 显示全部楼层
对了 ,原文是“背寒冷如掌大”,“寒冷”应该是跟“恶寒”不同的,这个问题在与李先生的讨论中明确了[s:188]
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本帖最后由 李国栋 于 2017-7-2 18:05 编辑

脉沉为里,有原文:
148“脉沉,亦在里也”,218“沉为在里”,285“脉细沉数,病为在里”。
脉迟为营虚血少,有原文:
50“假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也”。
桂枝新加汤证:发汗后脉沉迟,里虚血少无疑;发汗伤营无疑。您说桂枝新加汤证有恶寒,理由根据是什么?太阳病恶寒,是脉浮恶寒,脉浮是阳郁,气血在表部郁滞,所以恶寒。这和背寒冷如掌大是阳郁道理类同。桂枝新加汤证脉沉,没有阳郁,如果恶寒,那脉沉恶寒就是附子证了。苓桂剂也脉沉,但是苓桂剂之脉沉是阳郁,因为有气上冲,并且不恶寒。如陷胸汤证也脉沉,抵当汤证也脉沉,都是阳郁而不是阳虚,必不恶寒。脉沉恶寒者是附子证。桂枝新加汤证如果恶寒,法当加附子。
茯苓四逆汤证阴阳两虚的证据是烦躁。烦为阴虚,躁为阳虚。少阴证烦躁者,是险证,再有下利就不治了。如296条“少阴病,吐、利、躁烦、四逆者,死。”所以茯苓四逆汤证营虚也不能用芍药。少阴证没有营不虚的,营不虚者邪气怎能入少阴?所以附子汤证、真武汤证都有芍药益营气,因为没有下利,若有下利,法当去芍药。

正如伤寒论序言:“若能寻余所集,思过半矣”。只从单一条文中,很难理解方证含义。但是若能寻伤寒论整篇条文,则思过半矣。“思过半”就是“可以见病知源”。

谢谢您的提醒:“苓桂剂是背寒冷如掌大”,不是背恶寒如掌大。


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发表于 2017-7-2 17:50:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 李国栋 于 2017-7-2 17:51 编辑

茯苓四逆汤证“发汗,若下之,病仍不解”
“若下之”不是“或下之”的意思。如果是或下之的意思,则应为“若下之,病不解”,不应为“病仍不解”。
“病仍不解”,就是发汗病不解,若下之,病仍不解。发汗伤阳,下之伤阴,阴阳两伤,所以出现烦躁。这是少阴烦躁。因为太阴无烦躁。所以茯苓四逆汤主之。

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发表于 2017-7-2 19:43:14 | 显示全部楼层
您对“病仍不解”的解读有道理,我接受,我喜欢这种“抠字眼”的研究方式。而我对脉迟、太阳病恶寒、烦躁的理解恐怕跟您都不太一样,暂时就不谈下去了。
我们都是用条文互参的方法来研究伤寒论的,走这条路的人好像不多,所以跟您探讨对我很有帮助,谢谢李先生。
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发表于 2017-7-2 21:28:15 | 显示全部楼层
条文互参,需要花功夫,需要有耐心和恒心,常常伤脑筋,与查阅资料来比,不是一个强度。有人明确反对“以经解经”,认为“以经解经”脱离实际。那是他没有尝到“以经解经”的甜头。“以经解经”弄明白了问题,心情是愉悦的,指导临床辨证治疗就会简明有效。比如29条反与桂枝得之便厥,与甘草干姜汤以复其阳,为什么不与桂枝甘草汤以复其阳呢?因为桂枝甘草汤是损阳的,手足厥者不得用桂枝甘草汤。这个认识指导我治疗少阴病证,毫不含糊,少阴病证发热脉沉手足厥者,桂枝柴胡葛根麻黄皆不可用,用则不愈,或影响疗效,延长病期。这个经过了反复验证。尤其是少阴证烦躁者不可用桂枝,用则九死一生。
如果认为桂枝补阳,千万别补少阴虚寒重证,补则闯祸。如果类似木防己汤证,在重剂石膏下用桂枝“补阳”,那没事。对于气上冲心之心悸剧烈者,用桂枝“补阳”也没事。但是对于下利清谷脉微欲绝者,用桂枝“补阳”,那就看病家的运气了。
感谢您诚心讨论交流意见!讨论的过程也是我学习的过程。
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发表于 2017-7-3 20:47:39 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕医案:四、太阴病 ㈤附子汤方

李国栋 发表于 2017-7-2 21:28
条文互参,需要花功夫,需要有耐心和恒心,常常伤脑筋,与查阅资料来比,不是一个强度。有人明确反对“以经 ...

同感,以经解经,颇有乐趣。桂枝若是补心阳,那就是附子第二了,可惜很多人成见太深,真的不太尊重伤寒论啊。
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