《伤寒论》第214条大小承气之辨

梁知行

作者：冯世纶


对《伤寒论》第214条，后世注家多以条文无误做解说，经方学家胡希恕先生在早期亦如是，但后期认为条文有误，曾做反复探讨，二十年的研究成果对后人深有启迪。今整理其研究笔记以飨同道。
　　214条原文为：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”

　　二十世纪六十年代，胡希恕先生注解为：“阳明病，谵语、发潮热，可攻的为候已备，但脉滑而疾，为热多少实之诊，故只宜小承气汤主之，因先试与一升，服后腹中转矢气而不利下者，则更服一升；若服后不转矢气而即利下者，慎勿更与之；假设明日又不大便，而脉微濇者，乃气血俱不足，里虚也，证实人虚，攻补两难，故为难治，不可更与承气汤也。

　　按：滑脉虽主实热，但实热而至结硬的程度，则血行受阻，脉常不滑，故小结胸证脉滑，而大结胸证则脉不滑。热结于里的白虎汤证，脉滑，但热结以至大便硬的大承气汤证，则脉不滑。急疾脉为数之甚，虽亦主热，但亦主虚，尤其滑急同时出现，则脉来既滑利又数急，中无所阻甚明，谓为里热则可，若谓里实已至大便成硬的程度，则不当有此脉应。阳明病，谵语、发潮热，原属大承气汤可攻之证，只以脉滑而疾，热实中隐伏虚候，但为证当下，虽云小承气汤主之，实乃舍重就轻，慎而又慎，为防实去虚脱之变，全文精神，统由‘因’之一字传出，经过深思熟虑，因而才与小承气汤一升、更服、勿再与之，脉反微濇，在因与承气汤时，便步步都有成算，并非冒然一试。当初诊察脉证，便已知为难治，但如未至大虚程度，连与小承气汤，渐渐调和，亦可缓缓治愈，故谓小承气汤主之。假设先服一升后，腹中不转矢气而利下，明日又不大便，脉反微濇，原来所虑里虚真面目乃暴露出来，终成为不可更与承气汤的难治证。”

　　读其以上注解，似很有道理，认为本条与第209条相似，即通过服小承气汤来辨出大承气汤证，但二十世纪八十年代初，胡老明确指出本条为错简条文，故注解为：“谵语、发潮热，为有燥屎；脉滑而疾，为有宿食，均宜大承气汤下之，书中有明文，而谓小承气汤主之，可疑，尤其因与承气汤一升以下为文，更令人不可理解，其中必有错简，不释。”

　　看了胡老后来的注解，今再仔细读第209条就看到了两条有明显不同，209条原文为：“阳明病，潮热。大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”该条是说，虽见谵语、潮热等症，但不能肯定有燥屎，而才用小承气汤试服以探究竟，而214条已很明确有燥屎，即胡老所指“书中有明文”，此当指《伤寒论》和《金匮要略》有关大承气汤方证的论述，《伤寒论》有20条，《金匮要略》有9条，详细论述了大承气汤的适应证，特别是明显与本条有关的《伤寒论》第215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者但硬耳，宜大承气汤下之。”和第256条：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”及《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”就是说，《伤寒论》有不少从症状和脉象上判定大承气汤证的条文，本条无论从症状上看，还是从脉象上看，非常清楚为大承气汤证，故条文中的小承气汤主之，是明显的错误，当是大承气汤主之。以是本条为错简无疑。

　　本条判定为错简，是因先明了大承气汤证和小承气汤证的判定，由此我们得到启示，学懂《伤寒论》要仔细读原文，而读懂原文，要反复读，联系临床读，还要前后条文对照联系读，此即胡希恕先生所称的“始终理会”的方法，是读经典用经典的重要方法。


来源：中国中医药报