四饮证治——悬饮

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（二）、悬饮
原文21、脉沉而弦者，悬饮内痛。
22、病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方：
芫花（熬），甘遂、大戟各等分。
上三味，杵为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之。不下者，明日更服加半钱。得快下利后，糜粥自养。
现代用法：(1)三药分别研末；
        (2)用肥大枣十枚煎汤，送服三药粉末；
        (3)体质壮实者每次服一钱匕(2g)，体弱者服半钱匕(1g)。
        (4)清晨温服。
        (5)若下利少而病不除者，每次再加服半钱匕(1g)。
        (6)若服药后快利者，可让患者服糜粥自养，以补养正气。
    使用注意：(1)中病即止，不可过服，且应加强饮食调养。
        (2)服药常有头晕、恶心、呕吐等不良反应。轻者注意观察，重者停药，并给予对症治疗。
        (3)表未解者禁用；体弱者、孕妇、有出血倾象者禁用。
解词：①内痛——指胸胁部牵引疼痛。
②平旦——指清晨。
原文解读：论述悬饮的脉症与治疗。
悬饮病为水饮停于胸胁，证见咳嗽，胸胁部牵引疼痛，脉沉弦。
脉：  沉——主里
      弦——主饮，主痛。
症：  胸胁内痛，咳唾更甚——饮停胸胁，气机升降受阻。
本病属水饮内结的实证。
诊断依据：有三：1是病前有发热、盗汗等外感症状；2是有咳嗽胸胀满痛，胸胁引痛，难以平卧，脉弦；3是可结合X线胸透或B超检查胸腔有渗出液。
辩证要点：咳而胸闷胁痛，心下痞硬满，脉沉弦。
病机：水饮停滞胸胁，气机升降不利。属阳明证。
治法：攻逐水饮。用十枣汤。
方解：芫花遂戟——峻逐水饮，
        大枣————固护胃气。
        合用峻逐水饮，使邪去而正不伤。注：十枣汤中大枣为君药。
名医解方：胡希恕教授说：临床常以本方治腹水、胸水屡验，尤以胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变，即先煮大枣一斤，用大砂锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各9g，上火再煮少时，去滓，每服一小匙，一日4—5次，得快下，停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。[83]
十枣汤作用强弱与煎服法的关系：
本方为攻水峻剂，长于泻胸腹之水。其泻水力强弱，与煎服法关系密切：
(1)、三药为末，每次1.5-3g，用枣汤冲服，1/日，即能泻水数次；
(2)、若将药末与枣汤同煎，则泻水作用较缓，煮沸时间越长，效果越差。
傅再希先生谈十枣汤丸运用的窍门：
先师李圃孙先生最擅长使用此方，不发生任何事故，这是我县老辈医生都知道的事实。他掌握的方法别有技巧，就是服药前必须空腹，等泻了数次以后，才可稍进糜粥。所以他用此药时，必先告诫患者前一天晚上不要吃饭，睡到鸡鸣以后，将药服下，不久腹内会咕噜作响，上下转动，然后大泻，泻后肚腹即感宽舒。不久腹内又会咕噜作响，如此泻了三四次以后，水即逐渐减少，腹内亦感平和，才可逐渐呷些稀粥。将泻未泻之间，且不可吃东西，这时，腹内除稍有轻度压痛外，不会有任何难受感觉。而且采用这样的服法，剂量比较一般所用的要少（七八分药粉就可以起作用），而操作则比一般的用法来的更准确。这是先师一生得心应手的妙法，古今医书没有谈到。
我经先师指授以后，通过数十年的经验体会，更认识到他掌握的原则是十分正确的。原因是甘遂、大戟、芫花等逐水之剂，与其它泻下药作用截然不同。其它泻下药如大黄、芒硝、巴豆等，只是加速胃肠的排泄作用，把胃肠中的糟粕垢秽推荡出去，所以对饮食没有严格的禁忌。但逐水之剂，特别是甘遂等，虽同为泻下，然与正常的胃肠作用是相反的。因为正常的胃肠作用是将胃肠内的东西消化为液体，吸收至胃肠以外，营养身体。甘遂等逐水之剂，则是将躯壳以内、胃肠以外的水液吸收到胃肠内来，到了一定的容量，则或上或下的从吐泻排出。这与正常的胃肠作用方向恰恰相反。所以，使用这种药，必须把握胃肠空虚的时侯服下，让它把水液吸收到胃肠内排泄出去，排泄一次，药性就减弱一次，逐渐自然会停止，并没有什么了不起。假使患者进食不久就服药，或服药不久就进食，这时胃肠中一方面要进行正常的消化作用，把消化的液吸收，向肠外输出；一方面又为药力所催促，要把肠胃外来的液体吸收进来，向下排泄。这样一来一往，自相矛盾，好像在肠内进行拉锯战一样，因此患者感觉挥霍撩乱，异常难受，轻者引起大吐，重则导致死亡。所以，一般医家感觉十枣汤丸难用，就实际这个缘故。其他的泻水药如牵牛子、泽漆、续随子、商陆等也是一样，都是要掌握空腹服药的方法，才能稳当。
现代应用：本方为攻逐水饮之峻剂，现代用治胸腔积液（包括结核性和恶性胸水）、肝硬化腹水、血吸虫病腹水、急慢性肾炎、肾病综合征腹水、小儿耐药菌株肺炎、良性颅内压增高等，属水饮内停、正气不虚者均可酌情用之。
现代药理研究表明：本方有强烈的泻下及明显利水作用。
病案举例56——悬饮（渗出性胸膜炎）：
周某，男，58岁，1990年9月10日诊。
以发热，咳嗽，胸闷，多汗10余天来本所就诊，查T39度，呈弛张热，午后为重，汗出较多，尤以睡中更甚。咳嗽，咯痰不多，胸胁隐痛，气急，平卧及右侧卧位时气急更甚。望诊左侧胸廓稍隆起，肋间饱满，心尖向右侧移位。叩诊左肺上浊下实，右肺呈过清音，听诊心音遥远，右肺呼吸音增强，左肺呼吸音上部减弱，下部消失。诊为“左侧结核性渗出性胸膜炎”。给以抗痨化疗+激素+先峰5号静点+胸穿抽水。治疗一周，抽水3次后（共抽出淡黄色透明胸水1800ml），经X线胸透见胸水平第五肋，并呈包裹性，不宜再行穿刺，因见患者体质较强，故改用中药十枣汤攻逐水饮。
醋芫花1g、醋甘遂1g、醋大戟1g。上药研为细粉。
用大枣10个煎汤于清晨冲服上药末顿服。
上药服后胃脘感微闷不适，当天下午泻下水样便3次，小便量明显增多。泻后即感呼吸顺畅。第二日改用下方：柴胡20g，黄芩15g，法夏12g，黄连12g，全瓜蒌30g，桔梗12g，只壳15g，冬瓜仁30g，葎草60g，椒目10g，桑皮15g，葶苈子（包煎）20g，生姜12g，大枣5个。水煎服，2剂。
以上2方第1天服十枣汤一剂，第2-3天服第2方煎剂2剂，2方交替服用。一周后复诊：热退汗止，精神好转，咳嗽止，呼吸顺畅，X线胸透，胸水全部吸收，仅留胸膜稍增厚，后用六君子汤调理而安。
按语：渗出性胸膜炎与中医悬饮症相符，其病机为饮停胸胁，气机升降不利。此例患者体壮而正盛邪实，故用十枣汤以峻逐水饮，加味柴胡小陷胸汤和解枢机、清热化痰蠲饮以利气机之升降。两方交替服用，扶正祛邪兼顾，故获速效。