四饮证治——痰饮

余泽运_i213l

三、四饮证治
（一）、痰饮
1、饮停心下
原文16、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤。
茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。
        上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
参考量：茯苓40g，桂枝30g，白术、甘草（炙）各20g。
        水1200ml，煮取600ml，去滓。分温三服。
原文解读：论述痰饮停留心下（即胃脘部）的证治。
胃脘部停有水饮，胸胁部痞塞满闷，眩晕。
本证由中阳不振，脾虚水停，饮邪聚留于胃导致。
水饮停胃：以形碍虚——胸胁支满
          水饮上乘——头晕目眩。
本条可结合《伤寒论》有关条文研究。
辩证要点及方证指征：有四：1、平素肥胖，患病后消瘦，腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水音； 2、气上冲胸，眩晕站立时更甚，心悸，气短；3、小便不利，浮肿倾向；4、舌体胖大、苔白滑，脉沉弦。
苓桂术甘汤以胃脘部振水音，胸胁胀满，眩晕起立时加重为应用指征。
体质特点及主证：
体质（黄煌法）：⑴、体质虚弱消瘦，或平素肥胖，患病后渐消瘦；⑵、面色黧黑，或黑色见于额、颊、鼻梁、唇围、下颌等处，或出现类似色素沉着之黑斑；⑶、舌淡嫩，苔水滑欲滴。
主证（刘渡舟法）：⑴、气上冲胸，即自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲，或依次出现或胀、或满、或悸、或眩晕等症侯，皆属水气上冲之证；⑵、胸满，以夜间发作为甚，气侯温和则轻，冷冽则重。伴见气短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等表现；⑶、心悸：一是在气上冲咽喉时随之出现；一是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸；且心悸每发作于晨起，夜卧，饱餐之时，呈阵发性，轻者可以自止；⑷、短气：登高爬楼等活动量大时则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，则加剧短气，甚则憋的周身出汗，频频矢气，小便也可失禁，同时心跳加剧；⑸、脉应“沉紧”，但验之临床，则多沉弦或沉伏无力。
“气上冲胸”是苓桂术汤的病机所在；
“起则头眩”是本方方证的特征表现。
病机：饮停心下，阻碍气机升降。属太阳、太阴合病证。
治法：健脾利水，温阳化饮。用苓桂术甘汤。
方解：茯苓——淡渗健脾利水
        桂枝——辛温通阳化气
        白术——甘温健脾燥湿
        炙草——甘温补气和中
        诸药合用，共奏温阳健脾，化饮利水，降逆平冲之效。
    名医解方：胡希恕教授认为，此即桂枝甘草汤加利尿逐饮的苓术，桂枝甘草治气上冲，茯苓白术利尿化饮，故治桂枝甘草汤证而小便不利或有水饮证者。
    黄煌教授认为：本方用于以眩悸为特征的疾病，如眩晕症、心脏病、心律失常、神经症、眼疾等。本方证有发作无定时，时好时坏的特征，即发作时各种症状甚剧，来势颇猛，但去后则相安无事，精神刺激、身心疲惫是诱发本证之因。如伴有呕吐者，可合小半夏加茯苓汤。
本方主要用于以心悸、浮肿为主诉的心脏病，尤其多见于以风心为代表的心瓣膜病。这类疾病出现轻度心衰时可用本方。此时，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者还要加龙骨、牡蛎。心衰严重者加附子，或与真武汤合用。另外，一些神经衰弱，胃神经官能症，慢性肠炎也有用此方的机会。
值得一提的是桂枝甘草茯苓这个方根。它多用于体质虚弱的瘦人伴有心悸者。加上白术即是本方。加上大枣是苓桂枣甘汤，主治自觉腹主动脉异常搏动者。腹主动脉异常搏动多见于瘦人，大枣是营养安神剂，方中重用茯苓与大枣以加强镇静作用。加上五味子是苓桂味甘汤，用于肺气肿、肺心病的咳喘。此喘为虚喘，多伴有心悸、汗出，我多加麦冬、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎。桂枝甘草茯苓变化之方，其所主之病总离不开心血管疾病。
本方是一张对“证”方而非对“病”方，应用时要严格把握方证的规定。本方证有发作无定时，时好时坏的特点，发作时各种症状甚剧，来势猛，但去后则相安无事。所以临症时，判断有无水饮内停的指征，如眩晕、动悸、小便不利、胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等，对正确使用本方有关键的意义。[79]
临床应用：1、以眩晕为主诉的疾病：如耳源性眩晕、高血压眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎基底动脉供血不足等；2、以心悸为主诉的疾病：如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心瓣膜病、心神经官能症、心律失常、心肌炎；3、以胃中有振水声为主诉的疾病：如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等；4、以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病：如急慢性支气管炎、支哮、百日咳、胸膜炎、心包积液等；5、眼科疾病：如白内障、中心性视网膜炎、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩等。
病案举例51——痰饮眩晕
患者，程某，男，46岁，2008年12月1日诊。
因脑出血在本县医院住院1月，回家后继续巩固治疗，所在村医给输液一周未补钾，致低血钾而出现浑身酸软，心悸胸闷，急到本所就诊。查血钾3.1mmol/L，经输液补钾3天，血钾升至5.1mmol/L，身酸软消失，能下床行走而回家休息将养。隔天其弟急邀余出诊，言患者回家后，自觉有气上冲胸部，随即胸闷气短，心悸，眩晕，卧则减轻，坐起加重。刻诊：患者述症如前，兼睡眠不安，诊脉沉而迟紧，两寸弱甚，舌淡胖边有齿痕，苔白而水滑。余辩为脾虚水停，痰饮上逆兼胸中大气下陷。治宜健脾利水，补气升陷。方用桂苓术甘汤合升陷汤。
桂枝15g，茯苓30g，白术15g，甘草10g，黄芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龙骨30g，牡蛎30g。水煎服。2剂。
二诊：患者诉当天服中药1剂，夜间即感胸闷气短减轻，能坐起而眩晕未发，二剂服完，病若失，自己步行来本所就诊。复诊继用上方2剂巩固治疗。
按：《伤寒论》67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。本例患者见气上冲胸，起则头眩，胸闷（即心下逆满），脉沉迟而紧，为脾虚水停，饮邪上逆；胸闷气短，少气不足以息，脉两寸弱甚，为心肺气虚，胸中大气下陷。治用桂苓术甘健脾化饮以平饮邪之上逆，升陷汤益气升阳，以理大气之下陷，龙牡敛神固脱。由于药合病机，故收桴鼓之效。