五脏风寒积聚——肾着

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（三）、肾着
原文16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草干姜茯苓白术汤方
甘草、白术各二两，茯苓、干姜各四两。
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
参考量：甘草、白术各20g，茯苓、干姜各40g。
水1000ml，煮取600ml，分温三服。
解词：形如水状——指形似水气病。
原文解读：论述肾着病的成因和证治。
病因病机：本证由身劳汗出，衣里冷湿，寒湿着腰，久久得之。
身体重（由于组织里有水湿），腰中冷，如坐水中，腰以下冷痛，腹重如带五千钱——由冷湿着腰，阳气不化所致。
形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故—主要指出本病与水气病鉴别。
病属下焦——更进一步指出本症由下焦腰部受寒湿导致。
本条腰痛的特点是“冷痛”与“重痛”，冷表示有寒，重表示有湿。
辩证要点及方证指征：有三：1、腰部以下有冷痛感、重压感、酸痛感、小便频数量多、女子可见带下淋漓不断；2、浮肿或平素好发浮肿、全身倦怠感；3、腹泻或便溏；4、干姜舌（舌质淡、舌苔白厚或腻或白滑、或舌面罩一层黏液，或根部厚腻）。
体质特点：体形肥胖，平素身体困重，关节肌肉易于酸重，易浮肿便溏，易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、带、皮肤渗液分泌增多，清稀不臭为特征，或泄泻呈水样，兼见腰部冷重或舌象表现为干姜舌者。
病机：寒湿着腰，阳气不化（里虚寒太阴证）。
治法：健脾利水，温中祛湿。方用甘姜苓术汤。
方解：干姜、甘草——温中散寒
      白术、茯苓——健脾祛湿
      诸药合用，燠（音育）土制水。
名医解方：冯仕纶教授说，本方是里虚寒太阴证，以腰冷重、小便自利为主证，用于腰痛、水肿，以及遗尿、尿床等证均有验。本方是胡希恕先生常用于腰痛水肿及遗尿、尿频的效方，但前提是当病人出现肾着汤证时才可用，而且每用必效。冯老指出本方证的辩证要点是“腰冷重，小便自利者”。这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。冯老常以本方治腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。舌苔白腻者，常以苍术易白术。[77]
黄煌教授认为：本方证多见于体型肥胖及久居阴冷潮湿环境的患者，平素身体困重，关节肌肉常有酸重感，易浮肿便溏，舌苔白。这种体质属“麻黄体质”“黄芪体质”即湿性体质。一旦发病，多有眩晕、腰痛体痛、腹泻腹满、浮肿、动悸等症。故本方除用于寒湿腰痛外，还可治浮肿、关节痛、腹泻等证。并多与麻黄类方、黄芪类方、附子类方合用。如配防己黄芪汤治浮肿；配麻黄加术汤治恶寒无汗、关节痛；配四逆汤治恶寒腹泻、四肢逆冷等。[78]
证、方鉴别：
同：甘姜苓术汤与理中汤均有干姜、白术、甘草。
本方：重茯苓主在祛湿，病在下焦，故饮食如故；湿自外着，故小便自利。
理中：伍人参治在太阴，消化道症明显，见消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振。
甘姜苓术汤与苓桂术甘汤均有茯苓、白术、甘草。
本方有干姜，偏湿，病势趋下，其治在腰以下，见腰冷痛重着，小便自利。
苓桂术甘有桂枝，偏治气上冲和水停，见气上冲胸、目眩、胃中振水音。
病案举例50——尿频量多（糖尿病并前列腺增生）
余某，男，60岁。2014年8月23日诊。
有糖尿病史14年，慢性前列腺炎并前列腺增生10余年，平时尿频排尿无力，夜尿增多，起夜5—6次，多次查血糖、糖化血红蛋白指标正常，曾服滋肾通关丸、缩泉丸、桑螵蛸散、金匮肾气丸等均无明显疗效。半月前自感尿频、尿急、尿道刺痛感，在县医院查尿常规 白细胞（+），尿微量蛋白指标轻度异常，医生建议用左氧氟沙星+三金片以控制尿路感染，用药一周尿路刺激感减消失，但尿频加剧，每天排尿20余次，色清白而量多（24小时尿量约4000ml），并感腰酸困重，全身乏力，下肢凉，足凉，大便稀溏，日3—4次，食欲减，来诊时病人有倦容，舌质淡舌体胖，脉缓弱无力。因思此患虽有糖尿病，但查其空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白及肾功能均正常，显然尿多非糖尿病所致；尿虽频而无尿痛、尿急、尿检无阳性指标，亦非尿路感染引起；经祥细观察，发现其尿频而量多色清白，口干而不渴，大便稀溏，腰酸重，身倦乏力，下肢及足凉，舌体胖质淡而脉缓弱。辩证为糖尿病日久，阴损及阳，素体阳虚，又因误服三金片等寒凉药损伤太阴少阴阳气，形成太阴少阴里虚寒阴证。太阴（脾）少阴（肾）阳虚，脾失健运，肾失蒸腾，三焦气化失固，水液代谢失常而见尿频量多。寒湿着于腰部，经脉不利，则见腰部酸重，下肢及足凉。《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证治》第16条说“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便不利，饮食如故……甘姜苓术汤主之”。方选甘姜苓术汤温行阳气，散寒除湿，暖土制水。加桑螵蛸、益智仁、覆盆子温肾缩尿。
炙甘草15，干姜30，茯苓30，白术15，桑蛸30，益智仁20，覆盆子15。3剂，水煎服。
3剂服完而尿频转常，每夜2-3次，精神转佳，大便已成形，效果之快出人意料。本欲巩固治疗，无奈患者嫌药太辣，停药观察。
按：甘姜苓术汤是治疗肾着病的主方，本证为里虚寒太阴证，以腰冷重、小便自利为主证。本方由甘草干姜汤加苓、术而成。《金匮要略.肺痈肺痿咳嗽上气篇》说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也…甘草干姜汤以温之”。甘草干姜汤能温中生津液，是治遗尿、尿频的效方。冯世纶指出甘姜苓术汤证的辩证要点是“腰冷重，小便自利者”。这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。笔者受冯老启发，多次用本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者，疗效显著。