腹满——里实积胀俱重

余泽运_i213l

4、里实积胀俱重
原文13、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
原文解读：腹满积胀俱重的证治。
本条属实热燥屎，聚结胃肠，积胀俱重之证。
主症：腹满不减，减不足言（腹满无已时）——燥屎内结，腑气闭塞。
辩证要点：有三：1、腹满较甚且持续不减；2、伴腹痛按之坚硬疼甚，便秘或下利臭秽；3、舌苔老黄或起芒刺，脉沉实。
黄煌教授认为，里实证判断要点有二：
一凭腹症——除主观感觉腹满腹痛较重，大便闭结不通外，更有客观上的痛而拒按，腹部按之硬满，如按压橡胶枕头，按压时患者诉胀痛不适，常放恶臭屁。
二凭精神状态——凡精神亢奋，表现为潮热、多汗、烦躁、谵语、神志失常等症，皆可考虑为阳明腑实热结重证，可用大承气汤。[72]
病机：实热燥屎，聚结胃肠，积胀俱重。      
治法：当须下之，宜大承气汤。方解祥参《伤寒论》有关章节。
证方鉴别：大承气汤与大柴胡汤鉴别：
本方证腹胀以脐为中心，腹胀较重，有抵抗感和弹性，大便闭结；
大柴胡汤主要以上腹胀满，胸胁苦满为主，压痛感、抵抗感及便秘较轻。
病案举例47——医海一粟大承气汤运用经验点滴
在基层时常面对饮食不慎，腹痛呕吐的患者，用消炎解痉无效，检查发现做过腹腔手术，其中以阑尾手术、破腹产等，患者突然腹痛，之前有饮食生冷油腻病史，自腹痛开始，大便排气通而不畅，或呕或不呕，绞痛剧烈难忍，常喜温按。一遇此情况，无论舌脉寒热虚实之辩，给予大承气汤加减，常能一泻而安。
案一、张男，45岁，以酷暑清晨饮食凉茶、西瓜后，遂发腹痛欲吐半日就诊。予厚朴40，枳壳30，生大黄15（后下），芒硝（兑服）6。一剂。服后腹痛不减，细询方知药后腹痛暂安，立食油炸鸡蛋6枚，腹痛又发，又予芒硝20g冲服，随访得泻而安。
按：服大承气汤时，勿进饮食。
案二、窦女，12岁，阑尾炎手术后一年，酷暑食西瓜、雪糕，腹胀痛、呕吐二日，西药无效。予：厚朴30，枳实20，生大黄10（后下），芒硝（兑服）10。一剂，水煎服。药后1小时腹泻，泻后腹痛、呕吐止。
按：芒硝一般用量在6g 以上，成人剂量更大。平素便秘者，量要用至20—30g之间；平素便溏量用至10—20g之间。
案三、王妇，40岁，做过破腹产、宫外孕切除、阑尾切除数种手术，本次以脘腹绞痛、呕吐三日，不大便排气，病发前食黄瓜即痛，用西药乏效。刻下脘腹痛喜温与轻按，拒重按。予：厚朴40，枳壳30，生大黄20（后下），芒硝（兑服）6，炮附子10，姜半夏10，白酒100ml，水煎服，3剂，得泻即停芒硝。药后得泻即腹痛、呕吐减半，尽剂而安。
按：脘腹绞痛、呕吐、喜温与轻按者，合附子粳米汤加白酒效佳。
案四、张某，女，72岁。子宫全切术后一年半。以脘腹胀痛十日就诊，拒按、大便通而不畅，饮食可，听诊肠鸣音亢进。先服四消丸，胀痛转为绞痛，时欲大便而排便极少。
厚朴40，枳壳30，生大黄20（后下），元明粉（兑服）20。水煎服，1剂。
服后得大便而安。
按：大承气汤的头煎药效最好，复滓再煎煎煮时间不得超过10分钟，否则，大黄变为涩肠，反而有害。服用大承气汤前后1小时，一定不要进食。否则，泻下的效果不好。

摸索着

大承气汤的头煎药效最好，复滓再煎煎煮时间不得超过10分钟，否则，大黄变为涩肠，反而有害。服用大承气汤前后1小时，一定不要进食。否则，泻下的效果不好。临床适用的经验！！

songtao

可以说成腹满，也可以说成里实，但是不可以说成积胀，病名有症瘕积聚，如有五藏风寒积聚，但是此处却不是积胀，要知道病一旦成积，积累之意，病情有牢固潜伏，就不是一副药可以攻下的，如症瘕积聚的鳖甲煎丸，都是要缓攻的，渐次消磨，故而此处不可以说成积胀