腹满——里实兼少阳证

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2、里实兼少阳证
原文12、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚，大黄二两。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
参考量：柴胡80g，黄芩30g，芍药30g，半夏40g，生姜50g，枳实40g，大枣8枚，大黄20g。
水2400ml，煎取1200ml，去滓，再煎取600m，温服200ml，日三服。
原文解读：里实兼少阳证心下满痛的证治。
本证属少阳兼阳明里实的腹满痛。
按之心下满痛——心下泛指上腹部及两胁部位。
该处痞满按之痛，或本有满痛按之甚——邪在少阳兼阳明里实。
心下急——指剑突下至两胁部痞满憋胀，按之疼痛。
本证应有寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，苔黄，脉弦数等。
辩证要点及方证指征：有四：1、发热或往来寒热；2、胸胁苦满，上腹部按之拘急胀满疼痛，局部肌紧张；3、便秘、尿黄、或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛；4、舌苔黄白且干燥，脉滑数。
体质特点：多体质壮实，属“实胖”体型和紧张体型。其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，腹部充实，按压有力，剑突下按之多满痛。多伴有高血脂、脂肪肝、大便常秘结。
图片六：大柴胡汤证体质特征（颈短肩宽，腹部充实）

病机：邪在少阳兼阳明里实。属少阳阳明合病证。
治法：和解少阳，攻下里实。用大柴胡汤。
方解：柴芩半姜枣————和解少阳
        炒枳实大黄————通下里实
        芍药——敛阴和营，缓急止痛。
        诸药合用，外解少阳，内泻热结。
名医解方：胡希恕教授经验，急性阑尾炎伴高烧者可合用大柴胡汤，无高烧者亦可合用，均比单用大黄牡丹汤效果来的更快且愈后不易复发。
黄煌教授说：大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。
大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。
大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。
一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。
大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。
大柴胡汤还有其他的作用，比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实，心下按之满痛的病人，多半都要考虑使用大柴胡汤的。[71]
临床应用：本方具有和解、攻下、表里双解之功，临床应用广泛。现代多用于消化系病如肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎、胆道蛔虫症、胆结石、痢疾、及流感、丹毒、肺炎、支气管炎、尿路感染等病。
现代药理研究证实本方有以下作用：1、调节脂代谢及血流变；2、护肝；3、调节免疫。此外，尚有抗炎、利胆、解痉等作用。
病案举例44——支气管哮喘
王某，女，54岁。西峡县城人。2015年6月15日诊。
主诉：咳嗽气喘2年余，久治乏效。
患者2年前因感冒受凉后出现咳嗽气喘，吐黏稠黄痰，在县医院检查诊为“支气管哮喘”给予抗生素、解痉平喘、化痰止咳之药，病情时轻时重，久治乏效。经人介绍，今来求诊。
刻诊：患者体型矮胖，颈短肩宽，面色暗红。诉咳嗽气喘2年余，每因心情不舒或感冒而诱发，用抗生素、激素及解痉平喘药不能有效控制发作，平时咳嗽咯痰黄稠而黏，冬夏无休。发作时喘闷、倚息不得卧，胸腹胀满，昼轻夜重，口干口渴，心烦易怒，阵发性轰热汗出，眠差易醒，大便秘结，数日一行，查：上腹部肌肉充实有力，剑突下轻度压痛。舌紫暗，舌下静脉增粗延长，苔白根黄腻，脉弦数。
诊断：哮喘。辩证；少阳阳明合病夹瘀血。
用大柴胡汤加石膏合桂枝茯苓丸加地龙。
柴胡40g，黄芩20g，旱半夏30g，炒枳实20g，赤、白芍各30g，大黄15g，大枣10枚g，生石膏50g，桂枝15g，茯苓30g，桃仁15g，丹皮15g，地龙15g。 5剂，水煎服。
6月25日二诊：上药服至3剂，患者来电言药太难喝，但服后大便转稀，日解二次，随即咳喘均减，甚感舒适。5剂药断断续续服至十天，咳止喘平。患者因药难喝已不愿来诊，经丈夫、儿女苦劝，今天勉强复诊，上方继服3剂，体健如初。2年顽疾，8剂而愈。
按：本案哮喘反复发作，久经抗生素、激素、解痉平喘、止咳化痰等中西药治疗无效。其特征如下：1、体型矮胖，颈短肩宽，上腹部充实有力，剑突下轻压痛，符合大柴胡体质；2、病程长，持续发作，冬夏无休，发作或加重多在晚上，昼轻夜重，舌紫暗，舌下静脉增粗延长，提示属瘀血之桂枝茯苓丸证；3、有胸胁满闷、口干、口渴，心烦易怒，眠差易醒，轰热汗出，大便秘结，数日一行，苔白根黄腻，脉弦数等少阳阳明合病证。故辩为少阳阳明合病夹瘀血，用大柴胡汤加石膏合桂枝茯苓丸，清泄少阳阳明郁热，活血化瘀，加地龙清热解痉平喘。针对体质和病机而治，故获良效。                  
病案举例45——医生哥哥谈大柴胡汤减肥
我有个患者体格十分壮实，最近感剑突下有个包块，十分不舒服，胃镜示有胃炎。按腹部脂肪肥厚，啤酒肚，呈板状，肌肉紧，形体偏胖，予大柴胡汤合三子养亲汤加减，效果十分明显，两周内减肥8斤，不适感消失。
我是男科医师，感觉目前阳萎患者渐增多，遇肥胖患者，腹部脂肪偏紧或血脂高或面部痤疮多，大便偏干者，我常用大柴胡汤合三子养亲汤，减肥后，患者神清气爽，阳萎紧跟着改善，效果十分好。此外，三子养亲汤降血脂效果也很好。
病案举例46——黄煌谈大柴胡合栀子厚朴汤治疗老年肺部感染
伯母已95岁高龄了，瘦瘦的，没有大病，只是有便秘和舌痛。6月中旬的一天早晨，堂哥打来电话，告诉我老人发高烧，神智也不太清楚。当时我考虑老人肺部感染，一般应住院，但老人骨折搬动不便，便决定暂不住院，服用中药：柴胡30，黄芩10，姜半夏15，枳壳30，白芍20，制大黄10，厚朴15，栀子15，连翘60，干姜3，大枣15g。嘱取2剂，每剂煎取600ml，一天分3次服。
翌日早晨，堂哥来电话说，服药后夜半大汗，体温已经下降，尚有几分低烧，稍有咳嗽，但痰不多，嘱继服原方。此后连续三天，体温接近正常，而且大便通畅，神志清楚，食欲恢复。端午节我专程去看望老人，她已能坐藤椅，精神很好，午饭还吃了几块红烧肉。
用大柴胡汤合栀子厚朴汤治疗老年肺部感染，是我这几年积累的经验。仲景用大柴胡汤治疗“按之心下满痛”的宿食病，也治疗“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”及“呕不止，心下急，郁郁微烦者”。栀子厚朴汤治“心烦腹满，卧起不安”。“ 按之心下满痛”是指医生用手按压上腹部及两肋下有明显的抵抗感，患者常有胀满及疼痛感。这些指征不仅在胆囊、胰腺及上消化道疾病中可见，且在呼吸系疾病中也常见，特别是肺部感染及支气管哮喘。此外，两肋下硬满，按之有明显的抵抗感。“郁郁微烦”、“心烦”、“卧起不安”是精神症状，许多肺部感染患者多有烦躁、谵妄、意识摸糊等。“寒热往来”是发热持续。据此，大柴胡汤合栀子厚朴汤用于肺部感染也有经典的依据。
临床发现，许多肺部感染患者大多伴有胃反流，特别是老年人和昏迷患者。反流常常导致吸入性肺炎，从而使肺部感染反复难愈。而大柴胡汤是传统的反流抑制剂，所谓的通里攻下，就是这个意思。据我经验，大柴胡汤对反流性胃炎、胰腺炎、胆石症、便秘等均有很好的疗效，所以对老年人来说，控制上消化道的反流，有利于控制肺部感染。当然，也不能将大柴胡汤的抑制反流视为治疗肺部感染的机理。大柴胡汤中的柴胡、黄芩有良好的退热、抗炎作用，也不能忽略。栀子除烦，特别对胸中窒闷者最有效果。配合大黄、黄芩可清解胸膈中的郁热，是我治疗老年肺部感染的常用合方。连翘也是清热除烦的要药，温病家擅用，治疗热在胸膈，烦热有汗者。据我经验，连翘用于肺部感染发热，量要大，大量连翘与大量柴胡配伍，退热迅速，大多伴有发汗。