经方 |欧阳卫权《伤寒论》百方皆可退热【转】

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《伤寒论》百方皆可退热
——从合病、并病谈发热的六经证治
                          
□ 欧阳卫权  广东省中医院  



    所谓的各种变证、兼证、坏证，恰恰正是因失治、误治后导致了各经合病、并病等病机复杂局面的出现，而合病、并病并未出六经之轨，仍然可以运用六经辨证来指导。
　　
    使用合方时，一是必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。二是对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗。三是应辨清楚有汗还是无汗和兼夹。
　　
    在临床上，常有医者机械使用经方治疗发热无效者，但笔者在六经辨证指导下使用经方治疗各种发热，疗效非常好，往往能迅速顿挫热势，使病情向愈。兹分述如下：
　　
   六经皆有发热
　　可以说，一部《伤寒论》即是一部发热的全程记录。外感发热，多起自太阳，而循六经传变，故六经皆有发热。诚然，《伤寒论》曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。三阳病多见发热，如太阳病麻黄汤、桂枝汤证，阳明病白虎汤、三承气汤证，少阳病小柴胡汤证等。但三阴病见发热的也不少，如太阴病的理中汤证、少阴病的四逆汤证、厥阴病的乌梅丸证等，皆可见发热。故严格来说，《伤寒论》112方，每方都有治疗发热的机会。


　　六经合病、并病发热
　　结合临床，笔者发现更多见的是各经合病、并病的发热，既可以是两经合病、并病，也可是三经，甚或四经的合病、并病。
　　如：病邪太重，正邪交争激烈，起病即现太阳、阳明合病；或抗力不足，正气偏虚，起病即现太阳、少阳合病，或太阳、少阴合病；或治疗不当，病势迁延，越过太阳藩篱，而致太阳、少阳并病；或太阳、少阳、阳明并病；或太阳、太阴、少阴并病等。合病、并病状态下的发热，体现了临床病机的复杂性。
　　然而有一种观点认为，合病和并病在《伤寒论》里只用于三阳经病，三阴病没有用过这些词汇。遂据此认为三阴经没有合病或并病，或者阳经与阴经没有合病或并病。而且认为“判断是合病还是并病并不具有太大的临床意义，所以这些词汇在现代也不常用了。”（见《郝万山伤寒论讲稿》）这种观点很值得商榷。
　　事实上，《伤寒论》中不仅有三阳经合病或并病，也有阳经与阴经、阴经与阴经的合病或并病。例如：下利腹胀满，又身体疼痛，是太阳与太阴合病。头痛发热，脉反沉，是太阳与少阴合病。阳脉涩，阴脉弦，是少阳与太阴合病。呕吐而利，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，是少阴与与太阴合病。厥回利止，见厥复利，是太阴与厥阴合病等等（见《李克绍读伤寒》）。
　　不少医家对太阳篇诸多失治或误治后出现的变证、兼证、坏证，认为“不属于六经病证，不能用六经正名来命名。”（见《郝万山伤寒论讲稿》）有的医家甚至于认为“可以把这些证情作为内伤杂病来对待。”（见《伤寒论临床应用五十论》）
　　言下之意即是：其一，六经涵盖不了这些变证、兼证、坏证，应该排除在六经之外。其二，六经辨证无法指导这些变证、兼证、坏证的治疗，而必须以治内伤杂病的脏腑辨证方法来指导之。
　　如此说来，六经辨证的临床指导能力如此之差，这与千百年来名医大家所公认的“六经衿百病”（柯琴）、“六经为百病立法”（柯琴）、六经“乃万世医门之规矩准绳”（朱丹溪）等观点相差甚远。
　　更重要的是，现今临床，有多少病人不是经过自己或前面医家的多少次误治、失治而来就诊的？若因此而认为皆应排除在六经之外，则不知六经辨证还能涵盖多少临床病证？
　　临床事实证明，所谓的各种变证、兼证、坏证，恰恰正是因失治、误治后导致了各经合病、并病等病机复杂局面的出现，而合病、并病并未出六经之轨，仍然可以运用六经辨证来指导。
　　若参透了此点，对于现今临床中复杂的症候病机，完全可以合病、并病的病机来解释，完全可以采用合方的方法来指导临床治疗，从而极大地拓展经方的适用范围。所以，合病、并病并非不具很大临床意义、并非不常用，而恰恰相反，是更常用、更具有临床意义了。
　　合病、并病，对应以合方论治，这要求临床医生辨证更精准，处方更周全。


　　常见合病、并病发热
　　三阳经的合病、并病发热
　　三阳经的合病、并病发热，乃因病邪盛，而正气尚不虚（或不大虚），抗力尚足，病情局限于三阳经。常见如：
　　太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩汤。
　　太阳阳明合病：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。
　　少阳阳明合病：小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。
　　太阳、少阳、阳明合病：小柴胡汤合葛根汤、小柴胡汤和麻杏石甘汤、小柴胡汤合越婢汤等。
　　少阳、阳明合病发热
　　病机：疾病初起，邪郁太阳之表而发寒热。正气本有足够力量使外邪控制在太阳。稍用辛温解表之助即可解。但由于医误用寒凉，自伤正气，邪气趁虚而入。或病邪来势太甚太急，而越过太阳藩篱，正气不足但尚有足够力量抵抗。
　　诊断依据：见少阳之寒热、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干燥渴、脉数等见症，太阳表证多不明显。
　　代表方证：小柴胡加石膏汤证
　　病案举例：甲流高热（疑诊）
　　2009年12月，正值北京甲流爆发时期，多个学校停课。某一家6口人，5人先后出现发热。电话询诊，5人症状基本相似，唯发热高低不同。发热最高39.1℃，伴微恶风，汗出不明显，口干，咽痛，咳嗽，胸痛甚，大腿肌肉痛甚，乏力，胃纳不佳，时欲呕，二便尚可，舌脉未见。
　　笔者考虑甲流，嘱一家人不要外出。六经辨证，考虑此属少阳、阳明合病。故予小柴胡汤加石膏加减。
　　组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，生石膏60克，葛根25克，连翘15克。桔梗10克，生姜10克，大枣20克，甘草10克，2剂。嘱2剂合煎。
　　结果，5人处方基本相似，其中3人在1天之内退热，1人2天之内（其母）退热，1人在3天之内（其堂弟）退热。其母亲体质偏差，热退后出现咳嗽频繁，以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗，10天后痊愈。
　　按：发热，微恶风，太阳表证之证据；但结合咽痛、乏力、纳差、时欲呕，说明病邪已越过太阳藩篱进入少阳；口干，阳明证据。故取小柴胡汤加石膏，再加葛根、连翘，两解太阳、阳明之热；连翘、桔梗利咽止痛。
　　
    太阳、少阳、阳明合病发热
　　病机：与少阳阳明合病情况相似，唯太阳之表邪郁明显。
　　诊断依据：既见邪郁太阳之发热、恶寒（或无汗、或有汗），又见少阳之寒热往来、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干、脉数等见症。
　　代表方证：小柴胡汤合葛根汤证（有汗者合桂枝汤，或桂枝加葛根汤）
　　病案举例：肺部感染高热
　　刘某，女性，26岁。初诊2009年8月5日。发热3天，自服中西药退热后体温37.3 ℃。恶风、汗出，口稍干，精神胃纳欠佳，咳嗽，阵发性频咳，痰带黄，舌边稍红，苔白，脉弦细稍数。咽部充血2＋，双扁桃体1度肿大。
　　此太阳表虚，兼少阳、阳明合病，予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。
　　组方：柴胡15克，黄芩10克，法半夏10克，厚朴10克，茯苓15克，杏仁10克，桑白皮10克，前胡10克，紫菀10克，桔梗10克，紫苏子10克，枳壳10克，橘红15克，甘草6克。3剂。
　　然次日晚发热增，体温39.1℃。电话询诊于笔者。发热、恶寒、无汗、疲劳，口干稍苦，欲呕，咽痒，阵发性频咳，痰黄，呼吸稍促。舌脉未见。
　　此三阳合病。故给与小柴胡汤合葛根汤加减：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣20克，生姜10克，葛根30克，麻黄12克，桂枝10克，白芍10克，生石膏45克，桑白皮15克，杏仁10克，前胡10克，浙贝母15克，甘草10克，2剂。
　　病人家属见如此高热，嘱应该赶紧去看西医打吊针。但患者深信我开的中药能退烧，按方服药。
　　8月8日复诊。发热已退，体温36.7℃。嘱作胸片检查：左下肺野可见斑片状阴影，边缘模糊。考虑左肺舌叶感染。血象：正常。家属见是肺炎，催其赶紧去看西医。笔者告之中医一样能很快治愈。
　　现热退，微汗出，仍阵发性咳嗽，微喘，痰仍带黄而多，恶风，口干。改予麻杏石甘汤合泻白散加减。
　　组方：麻黄12克，杏仁20克，石膏30克，桑白皮15克，地骨皮15克，紫菀10克，款冬花10克，前胡10克，白前10克，黄芩10克，紫苏子10克，枳壳10克，桔梗10克，川贝母5克，甘草12克。3剂。
　　后调整处方治疗数日，8月20日复查胸片：心肺未见病变。
　　按：初起病重药轻，未遏制病情。再诊时，即出现三阳合病，发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；疲劳、口苦、欲呕，少阳邪郁证据；口干、咳嗽痰黄，阳明证据，虽未见舌脉，亦可判断，故给予小柴胡汤合葛根汤加减。
　　小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。
　　此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。辨证主要抓住：发热、恶寒、无汗之太阳表实证，又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。若烦躁而渴，乃明显阳明有热，应加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板蓝根等；稍夹湿者，加苍术、茯苓等。
　　
    使用此合方时，有几点值得注意：
　　一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。曾治一例银屑病红皮病高热，笔者处方完后，叮嘱须在病人出现寒热时服药，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要。
　　二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。
　　如曾治一例红皮病高热两周不退，前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物，病人仍高热、恶寒、无汗。笔者下午值班时，予本方1剂（其中柴胡24克，麻黄12克），未见发汗，数小时后服第2剂，仍未见有汗，但病人自觉服此方舒服。
　　至晚间11点多，笔者断定仍是本方证，之所以不能见汗，乃之前寒凉药物误用太过，表邪郁闭甚深，需大剂透表方能得汗，遂予服第3剂（即于9小时内服用柴胡72克，麻黄36克），服后，终得畅汗，体温遂见松动。
　　次晨交接班时，见接班医师正为病人导尿。问其因，病人答曰：昨晚药后大汗出，甚为舒适。高热已退，现体温正常，然晨起感腹胀，尿闭不出。笔者心知此发汗太过伤及津液之故。
　　《伤寒论》第58条云：“凡病若发汗，若吐，若下若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿药，以免更伤津液。若尿闭胀急者，可用葱白炒热加麝香少许敷脐部，即得小便利。
　　三是，应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗，似乎很容易区别，然临床辨别清楚并非如此容易。常见病人高热，医生给予布洛芬等解热西药，病人得汗出，热退，然不久其热又升，此时若继用中药，该使用麻黄剂？还是用桂枝剂？因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗，此为《伤寒论》太阳表证之定式。
　　且《伤寒论》第57条有云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”即若予麻黄剂等药发汗解表以后，如果半日后再发热，脉浮数者，可以再发汗，但不能再用麻黄剂等峻猛发汗，而应该用桂枝剂类继之。所以很多临床医师因见前药已得汗出，而不敢再用麻黄剂发汗，因此而延误病情。
　　这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗，服后虽汗出，热减或退，但只要再次发热当时有恶寒、无汗，即可用麻黄剂。而不论之前药之汗出与否。此甚关键！宜注意！
　　如笔者曾治一例8个月大婴儿，高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后，很快得畅汗热减，然不久热又上升，再服布洛芬，再汗出热减，然热又再升，一夜而如是者三。至次日上午11时，仍高热如故，体温39.8℃。
　　笔者详问后，给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。患儿母见方中有麻黄10克，惊惧不敢煎药，谓前已服西药布洛芬，每次都得汗出，现在还用麻黄发汗，会不会虚脱？笔者安慰说：从现在症候看，仍是恶寒、无汗，但用无妨。11时许服药，下午2时热减至38℃，下午5时体温即恢复正常，患儿嬉笑如常，当晚及次日未再发热，病愈。
　　三阳合病，兼夹湿浊者，见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。
　　三阳合病，兼夹水饮者，临床常见病人一出现发热小便即明显减少，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。
　　四是，必须注意兼夹。如明显兼夹湿浊、夹饮、夹咳喘等，则非本合方所宜。以下再举例说明之。
　　（1）三阳合病，兼夹湿浊。如果出现明显舌苔厚腻，则非小柴胡汤合葛根汤证所宜！此为湿浊蕴阻中焦，中焦湿浊黏腻不化，则发热不退。一般常伴见身热不扬，头重如蒙，胸闷身重，脘痞纳呆，无汗或汗出不畅。关键仍在舌苔厚腻，脉濡未必定见。此时若一味辛温发表，水去湿浊不去，反而更加黏腻胶着，发热缠绵，减而不退。只宜宣畅三焦，芳香化浊，三仁汤最堪适宜！若用经方，有时小柴胡汤合用麻杏薏甘汤、麻黄加术汤或半夏厚朴汤等，能勉强对应。
　　病案举例：感冒高热
　　邓某，中年女性，2012年2月15日短信询诊。自诉头一天晚上开始发烧，最高38.5℃，现在（第二天早上）38.3℃，咳嗽欲吐，嗓子干痒，无痰，头痛，怕冷，有点汗，浑身酸痛，口干。见此情况，遂予小柴胡汤加桂加减。
　　组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，羌活10克，桔梗12克，前胡10克，荆芥10克，川芎6克，杏仁12克，枳壳10克，生石膏30克，生姜10克，甘草9克，1剂。
　　下午2点来短信，说中午11点半喝药，但现在体温39℃，口干，浑身酸痛，咳稍减，少痰，头痛，疲倦明显，口干欲热饮。疲倦明显，似陷入少阴状态，故改方以小柴胡合真武汤加减。
　　组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，白芍10克，党参10克，大枣20克，熟附子20克，桔梗12克，前胡10克，茯苓15克，苍术12克，生姜30克，甘草9克，1剂。
　　下午6点半再来短信，谓4点喝药，现在39.5℃，捂着被子热，手伸出来就冷，稍口干口苦，汗出不多但感觉潮，头痛，仍疲倦，咳时咽痛，浑身疼。
　　此时，疑或夹有湿浊。故问：是否小便偏黄、胸闷、舌苔很厚腻？答：三个症状都有，还怕冷。再问：头痛像裹紧的感觉？口里黏？答：是。很明确是湿浊。遂告知：这是湿困在里面，中医本应不见病人不开方，特别是大人不同小孩，更复杂，也看不到舌脉，所以容易辨错！遂再发一方过去，三仁汤加减。
　　组方：生薏仁25克，白豆蔻仁10克，杏仁18克，苍术18克，藿香12克，厚朴9克，法半夏15克，薄荷6克，白芷6克，滑石12克，通草5克，白芥子9克，陈皮6克，生姜20克，1剂。
　　服药后，发热渐退，2天后，热退症消而愈。
　　按：此案初诊虽也有发热、恶寒、无汗（或汗出不明显）、头痛、一身痛的太阳表证；同时又有咽痛、口苦、疲倦、食欲下降的少阳证；又有口干、小便黄的阳明证。很容易认为是三阳合病而选用小柴胡汤合葛根汤加减。结果无效。就在于忽视了湿浊困阻的一些症状。如虽头痛但头困重如裹，胸闷，口干但口黏，发热汗出但汗出不畅，疲倦身重等症状。临床必须仔细辨明，方至不误。
　　病案举例：成人水痘高热
　　雷某，男性，28岁，本院医生，2012年8月7日初诊。发热，伴全身起水疱4天入院。4天来反复高热，最高达40.2℃，急诊给予西药抗生素、抗病毒、退热及中药等诸多处理，不能缓解，反而越来越重，而于8月11日下午收住院。
　　症见高热40.2℃、恶寒、无汗、胸闷、咳嗽痰白，咽痛，不欲食，呕吐，一日呕吐3次，腹泻，口干稍苦，疲倦，全身大量皮疹，舌苔淡黄厚，根部稍腻，脉弦稍滑数，为成人水痘重症。
　　此三阳合病，给与小柴胡汤合葛根汤加石膏、射干、桔梗、苍术、茯苓。
　　当晚热退缓慢，体温39.6℃，诉胸闷、阵咳，咳甚胸痛，呕吐，气促气短，胃脘胀闷难受。此中焦湿浊阻滞，给与小柴胡汤合半夏厚朴汤加陈皮、石膏。
　　药后胃脘稍觉舒适，呕吐减少。8月12日清晨体温退至38.9℃。但上午热度再升至39.2 ℃，舌苔淡黄厚腻明显，舌体胖大，胸闷气短稍促，咽痒甚而咳。
　　三焦湿浊仍未宣化，宜宣畅气机，芳香化浊，小柴胡汤合三仁汤加茯苓、紫苏叶、防风。
　　服药后体温仍在39℃上下波动，但精神明显好转。胸闷气促气短好转，不再呕吐，咽痒阵咳减少，胸及胃脘渐觉舒适。可进少许糜粥。夜间热退至38.3℃。
　　8月12日清晨热再次回升至39℃，舌边偏红明显，厚腻苔减，但较前偏黄稍干，精神及诸症渐次好转。
　　此湿浊渐化，但有化热之势，改与甘露消毒汤加减。此方尚未服用，当日上午体温即退至36.8℃，以后未再反复，皮疹渐消，体力恢复而愈。
　　按：初诊发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦咽痛、疲倦、不欲食、呕吐、脉弦，少阳证据；口干、苔黄、脉数，有阳明证据，故选用小柴胡汤合葛根汤，虽已见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，已加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。可见方证对应，须如轮应齿，如鼓应桴，丝丝入扣，方可见效迅捷。
　　（2）三阳合病，兼夹水饮。若夹有水饮内停，阻滞气机，与热相合成水热互结，亦非小柴胡汤合葛根汤方证所宜！其症多见发热则小便减少，舌体胖大，舌苔偏润有津。须去葛根汤，合用越婢汤，发越水气，方能退热。
　　以上必须注意，特别是小便不利（小便减少），临床常见病人一出现发热小便即明显减少，这个时候就要引起注意了，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。很多情况医生辨证不准，没有效果，但病情又紧急严重，不得已马上用上西药，反而怪中医效果慢。并非中医慢的问题，是中医师自己的问题。
　　以上情况如果见无汗表实，多合用越婢汤（越婢汤为很强的发越水气作用）；当然，如果有汗表虚，多合用五苓散。
　　病案举例：寻常型天疱疮高热
　　患者女性，28岁，妊娠8月时身起红斑、水疱。开始未治疗，后渐增多延及四肢躯干，当地医院皮肤病理活检确诊：寻常型天疱疮。给与青霉素、湿毒清等处理，14天前分娩，当地医院再给予强的松及抗生素治疗，病情加重泛发全身而于2012年4月28日收住院。
　　入院当日即出现发热，最高达40℃。全身皮肤糜烂渗液，恶臭，多次分泌物培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌，普通变形杆菌。中段尿培养：金葡菌。外阴：白色假丝酵母菌。阴道：大肠埃希菌。血培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌。
　　有妊娠糖尿病史，血糖33.3mmol/L，酮体高，低蛋白血症，低钾、低钠、中度贫血，Hb：64g/L。
　　诊断：寻常型天疱疮，脓毒症，糖尿病，乙肝病毒携带者。
　　患者生命垂危，已下病危通知书。院内大会诊通力合作，给与大剂量激素甲强龙及免疫球蛋白冲击治疗，先后多种抗生素、抗真菌药：舒普深、可乐必妥、泰能、万古霉素、利福平、拜复乐、甲硝唑、氟康唑等治疗。
　　中药给与清热解毒利湿治疗。经治疗，全身红斑转暗，糜烂有所收敛，渗液、渗血减少，部分痂皮脱落。但仍有发热不退，至5月20日已发热20余天。多下午晚上发热，上午热减。
　　笔者5月20日值夜班。查患者体温39.3 ℃，恶寒，无明显汗出，热度上升时明显小便减少，口干稍苦，精神疲倦，纳欠佳，舌苔白，脉弦细，稍数。
　　此三阳合病，夹饮。给与小柴胡汤合越婢汤（颗粒剂）。
　　组方：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，法半夏12克，麻黄12克，生石膏30克，生姜9克，大枣20克，炙甘草9克。
　　连服2剂，当晚热退，小便畅，次日体温正常。
　　次日晚上体温稍升至37.8℃，未作处理，嘱服温开水而退。以后未再发热。于6月2日皮疹基本愈合出院。
　　按：发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦、纳欠佳、脉弦细，少阳证据；口干、脉数，阳明证据。似乎可以使用小柴胡汤合葛根汤，但应注意，患者明显有当热度上升时，即小便减少之现象（当然，此种小便减少非小便短赤或赤涩），结合舌体稍胖大，舌苔白，当考虑内有水饮，故合用越婢汤。
　　（3）三阳合病，兼夹咳喘。若兼夹明显咳喘者，去葛根汤，合用麻杏石甘汤更为对应，能收桴鼓之效。
　　病案举例：肺炎高热
　　男孩4岁。2013年元月初，不慎感受风寒，出现清涕咳嗽，两三天后，病情加重。元月8号下午，孩子高烧，咳嗽气急，听诊右下肺有小水泡音。胸片报告：右下肺支气管肺炎（小叶性肺炎）。血常规检查：白细胞正常接近高限值。刻诊体温39.8℃，稍许怕冷，身无明显汗出，手稍微偏凉，精神状态欠佳，口稍干，咳嗽频繁，咳甚稍喘。
　　此属三阳合病，但因咳喘甚，故给与小柴胡汤合麻杏石甘汤加减，因病情紧急，用免煎颗粒剂马上冲服（换算成饮片剂量）。
　　组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，麻黄12克，杏仁12克，石膏30克，生姜9克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1剂。
　　晚上8点半服药，到晚上12点，测体温36.9℃，半夜孩子咳嗽厉害。次晨再测体温，36.7℃，服完第2剂的一半。精神好很多，咳嗽仍重，阵发性频咳，少许痰难咳出，流清涕。下午调整用药。
　　组方：柴胡18克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，五味子10克，干姜9克，百部10克，紫菀10克，桔梗克12，荆芥10克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1付。
　　后再调整中药服2剂，完全治愈。
　　按：本案因咳喘明显，故合用麻杏石甘汤。葛根汤适合无汗，而麻杏石甘汤有汗、无汗均可使用，此亦二者之别。
    小儿为纯阳之体，似乎难以出现三阴证候。但不少小儿发热时，或因素体虚弱，或因治疗不当，伤及正气，导致出现邪热陷入三阴见症，亦不少见。此时，切记不可一见发热即清热，加重病情，而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓。
　　太阳、少阴、太阴合病，初起时虽见发热咳嗽，风团鲜红而痒等热象，然患者疲倦甚，脉沉无力，少阴阳衰之象已显，故急当温阳解表，而非见热清热。
　　
    三阳、三阴合病、并病发热
　　“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”三阴病发热，尤其少阴病，疲倦欲寐状态非常突出，但临床上对于疲倦欲寐状态的把握，并非那么容易，有时出现误判，笔者就有这样的教训，下面举一例。
　　某女，33岁，2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热，体温39.2℃，恶寒，身疼，无汗，纳差，口干，舌淡，脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病，给予小柴胡汤合葛根汤。
　　组方：柴胡25克，黄芩9克，党参9克，法半夏12克，麻黄12克，桂枝9克，葛根20克，大枣20克，生姜15克，炙甘草6克。笔者自信1剂即可退烧。
　　3月5日二诊，药后仍发热，体温39.3℃，恶寒，无汗，身疼，口干，纳呆，足凉，疲倦明显，口中粘，热饮后头部微汗，舌淡暗，舌体胖大，苔白微腻，脉沉细。头既得微汗，表实已解，不可再用麻黄剂；舌体胖大，苔白微腻，乃水饮为患，故予小柴胡汤合五苓散。
　　组方：柴胡18克，黄芩9克，党参9克，法半夏12克，苍术12克，桂枝9克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，大枣20克，生姜15克，炙甘草6克，1剂，嘱不必过虑，药后当解。
　　然事与愿违，3月6日，病人来电告知发热仍未退，体温39℃以上，余仔细思考后，方断定并非仅三阳之病，此乃少阴表证，兼夹水饮，麻黄附子细辛汤合真武汤加桂。
　　组方：麻黄9克，熟附子15克，细辛6克，苍术15克，茯苓15克，白芍10克，桂枝10克，生姜15克。1剂。
　　3月7日上午来诊，发热退，体温37.6℃，疲倦减，口干不欲饮，不苦，舌红，偏暗，苔白少津，纳少，小便无不适。现经期第3天，经量少，左少腹轻压痛。查血常规：WBC14.81×109/L，N：0.76,L：0.107；尿常规未查；B超报告：肝未见异常，右肾盂可见2.25cm×1.79cm液性暗区，双侧输尿管未见明显扩张，考虑右肾盂少量积水（建议进一步检查）。
　　至此，诊断考虑可能肾结石，肾积水并感染高热。四诊合参，当属柴苓汤证，再予柴苓汤加减。
　　组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏15克，党参10克，苍术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝9克，生石膏45克，川芎6克，白芷5克，生姜15克，大枣30克，炙甘草6克，4剂。
　　3月10日，未再发热，复查血象：WBC7.81×109/L，尿常规：WBC ，镜检WBC23个/uL。口干，大便稀，精神状态明显好转，纳欠佳，有尿不尽感。舌边略红，舌质淡，体胖大，苔白微腻，脉细弦。予五苓散合猪苓汤。
　　组方：猪苓10克，茯苓12克，泽泻15克，桂枝6克，白术10克，滑石30克，阿胶10克，生薏仁30克，7剂。
　　3月18日，诸症消失，复查B超，双肾、膀胱、输尿管均未见异常，肾积水痊愈。转治其银屑病。
　　按：此案病情并非复杂，但辨证投药竟然一投不中，再投仍不建功。全在医者犯了以下毛病：
　　一是“先入为主，自以为是”。小柴胡汤与葛根汤合方治疗外感高热疗效卓著，医者历验颇多，均1~2剂间热退病安，故此次先入为主，但见恶寒、无汗、口干、纳少、疲倦，便谓三阳合病，结果一投不中。
　　二是诊察不细致。二诊时本有改正之机会，然仍粗疏大意，患者当时之疲倦状态，已非小柴胡汤之疲倦，虽然小柴胡汤因“血弱，气尽，腠理开……”之病机能出现高热时疲倦，但疲倦多不甚，而此患者疲倦非常明显，后细问之，自觉眼皮很重，欲寐，此其一大意处；舌体胖大虽然属五苓散证，但当时之舌质淡暗突出，当属少阴，未能细辨之，此其二大意处。
　　三是忽视脉沉细。《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴”，未引起重视，仍考虑在三阳，此其三大意处，故二诊再投柴苓汤仍未建功。直至三诊时，方细心分析，考虑少阴表证，宜温阳解表，予1剂麻附辛合真武汤而热退症减。
　　有趣的是四诊时方现柴苓汤证，服柴苓汤后诸症大减，而提前1天服此方却毫无疗效，可见临证处方必须“方随证移”，一时之证必然一时之方，证变则方变，证移则方移，《伤寒论》曰：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，仲师已垂轨范，后学当深悟之。
　　其实，临床中三阳、三阴合病、并病情况非常多见，尤其见于危急疑难病症中。多因病人素体虚弱，外邪乘虚而入，由三阳而陷入三阴；或治疗失当，伤及正气，引邪深入三阴。此时，必须选择合方用药，方能对应病机。经方的合方使用，极大拓展了经方的适用范围，值得深入研究。
　　常见合病有：
　　太阳、少阴合病：麻附辛汤；麻附草汤；白通汤。
　　太阳、太阴合病：桂枝人参汤。
　　太阳、太阴、少阴合病：五苓散合真武汤。
　　太阳、少阳、少阴合病：麻附辛汤合小柴胡汤。
　　太阳、少阳、太阴、少阴合病：真武汤合小柴胡汤、麻附辛汤合真武汤合小柴胡汤。
　　少阳、太阴合病：柴胡桂枝干姜汤。
　　少阳、阳明、太阴、少阴合病：大柴胡汤合真武汤等。
　　以下再举病案数例加以说明：
　　（1）太阳、少阳、阳明、少阴合病  病案举例：小儿支原体肺炎高热
　　患儿7岁，2012年10月13日初诊。患儿发热1周不愈，西医曾给与抗感染及退热等治疗，发热不退。经检查后考虑肺部支原体感染，又改用阿奇霉素等治疗，仍未见效。每日发热，最高达39℃以上，经介绍来诊。
　　就诊时患儿发热38.3℃，但十分疲倦，面色无华，耷拉脑袋，弯臂趴于诊桌欲寐，恶风，无汗，口稍干，不欲食，咽部不适，稍咳嗽，少痰，舌略暗苔白，脉沉细略弦。
　　此太阳、少阳、少阴合病，予麻附辛汤合小柴胡汤加减。
　　组方：麻黄6克，熟附子20克，细辛5克，柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣20克，生姜10克，炙甘草10克，生石膏18克，桔梗10克，1剂。
　　晚上笔者接患儿母亲电话，问是否服汤药。答曰：未服。因中午买中药时，患儿再发高热达39.1℃，她认为中药可能见效慢，未予煎服，而是急带患儿去看西医急诊。经处理后下午发热减退，但晚上旋即又高烧至39.6℃，才来电求救。
　　笔者经询问症候同前，遂嘱仍守中午方药，急煎服，停用其它一切药物。
　　患母将信将疑，经多方做工作，才愿意遵照医嘱执行。服药后当晚体温减退，次晨体温降至36.7℃。次日再诊，已无发热，精神明显好转，开始嬉闹，稍咳，少痰，食纳增。
　　改予小柴胡汤加减服2剂，再改与陈夏六君子汤加减服3剂。诸症全消，精神食纳较病前更胜。
　　按：小儿为纯阳之体，似乎难以出现三阴证候。但临床发现，不少小儿发热时，或因素体虚弱，或因治疗不当，伤及正气，导致出现邪热陷入三阴见症，亦不少见。此时，切记不可一见发热即清热，加重病情，而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓，方可逆转病情。
　　本案患儿发热、恶风、无汗，乃太阳表实证据；但患儿十分疲倦，耷拉脑袋，面色无华，可知病情已陷入少阴，故脉见沉细；咽不适，不欲食，脉兼弦细，有少阳证据；口稍干，稍入阳明。故予小柴胡汤合麻附辛汤加石膏主之，方证相对，一剂而热退。
　　（2）太阳、少阴、太阴合病  病案举例：肺部感染、药疹发热
　　宋某，女性，58岁，初诊2011年4月2日。患者于2011年3月27日出现发热，自测体温38.3℃，咳嗽，痰黄，咽痛，鼻塞流涕，头微痛，自服小柴胡颗粒。次日发热退，但29日再次出现发热，上症仍存。在内科检查血象：WBC9.99×109/L，N：81.3%，测体温37.2℃。考虑急性上呼吸道感染，给予头孢西丁钠静滴，头孢丙烯片、清感九味丸、九味双解口服液等中西药口服抗炎治疗。
　　然发热未退，30日内科复诊时，测体温38.0℃，伴恶寒，口干，咳嗽，咯少量灰白色痰，鼻塞，尿痛。查：咽充血（ ），双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。行胸片检查：1、左肺舌段感染，建议抗炎后复查；2、右上肺陈旧性肺结核。
　　接诊医生给予头孢地嗪钠静滴，并给予猴耳环消炎胶囊、阿奇霉素分散片、对乙酰氨基酚片口服抗炎治疗。
　　4月2日，发热仍未退，体温37.5℃，但出现全身皮肤散发红色风团，瘙痒明显，遂由内科转来我科，现发热，恶寒，无汗，疲倦甚，全身起鲜红色风团，瘙痒，咳嗽甚，痰少色白，咽不痛，咽痒，痒即咳甚，口稍干，不欲饮，舌淡暗，舌体胖大，苔白根部腻，脉沉细无力。
　　笔者考虑“药疹”可能，嘱停用之前全部药物。患者发热、恶寒、无汗，此太阳表证；但疲倦甚，脉沉细无力，说明已陷入少阴；舌苔白腻，为太阴有湿浊。故辨证属太阳、少阴、太阴合病。急以麻黄附子细辛汤加减。
　　组方：麻黄9克，熟附子15克，细辛3克，苍术10克，茯苓10克，紫苏叶15克，防风15克，前胡10克，杏仁10克，2剂。
　　二诊，药后精神好转很多，发热恶寒退，风团已消，基本不再发作，白天咳嗽减，夜间仍有阵发性干咳，咽痒即咳。
　　少阴已解，邪出太阳之表，故改以麻黄汤加味：麻黄10克，杏仁15克，桂枝10克，紫苏叶15克，防风15克，炙甘草10克，2剂。
　　三诊，风团未发作，咳嗽已愈，喉中有痰不多，稍怕热怕冷，仍觉疲累，口干不苦，舌暗，苔白，脉弦细。仍是少阴阳衰，当扶阳抑阴，改予真武汤合半夏厚朴汤化裁。
　　组方：熟附子20克，白术15克，茯苓20克，法半夏20克，厚朴10克，紫苏子10克，桔梗15克，枳壳10克，5剂。
　　药后精神振奋，诸症悉除。
　　按：初诊时，虽见发热咳嗽，风团鲜红而痒，然患者疲倦甚，脉沉无力，少阴阳衰之象已显，故急当温阳解表，而非见热清热。故以麻黄附子细辛汤，服两剂而热退疹消，精神转佳，少阴阳衰得振。惟余咽痒咳频，此风寒之邪未尽，故二诊予麻黄汤加苏叶、防风以解表宣肺、散寒止咳。三诊咳嗽消，喉中稍有痰阻，精神又转疲累，少阴阳衰，不耐麻、桂之发散，故再次以真武汤扶阳抑阴，合半夏厚朴汤化痰降逆，药后阳气得复，精神振奋，诸症悉除而愈。
　　（3）太阳、太阴、少阴合病，夹饮  余某，男性，58岁，2010年10月30日初诊。左腰腹部起带状成簇水疱，疼痛1周来诊。精神稍差，舌质暗红，舌苔白，脉弦细。
　　初诊时考虑体质尚可，无明显虚象，仅予常用之经验方瓜蒌散合桔梗汤加减。
　　组方：瓜蒌30克，红花5克，桔梗30克，苍术10克，茯苓10克，甘草5克，4剂。
　　外用紫金锭、新癀片茶水调敷。
　　二诊，药后病情未缓解，原皮损部位水疱未消减，反而增多，累累成片，有燎原之势，疼痛增剧，且于头面、颈、背、腹部散见小水疱，并出现发热。现体温37.7℃，精神状态转为极差，面色虚浮无华，自感极度困倦，一身沉重，来诊时伏于诊桌，无力举头，纳差，舌体胖大，舌质淡黯，苔白，脉沉细无力。
　　此泛发性带状疱疹，病情急重。初诊时因病人太多，诊察疏忽，辨证欠准，病重药轻，此医之过也！
　　病人家属要求上西药及吊针治疗，以求快速控制病情。笔者详细诊察病情后，向病人解释，前方之所以未能控制，实病重药轻也。
　　患者极度困倦，一身沉重，舌体胖大，苔白，脉沉细无力，此少阴阳虚水饮重症，亟宜大剂四逆汤回阳救逆，真武汤温阳利水，五苓散利水解表，故三方合治之。
　　组方：熟附子60克，干姜30克，炙甘草30克，苍术15克，茯苓15克，桂枝15克，泽泻25克，猪苓15克，生薏仁30克，桔梗15克，3剂。
　　嘱护士用无菌针将大水疱抽液后，外用药同前。
　　三诊，服前药后精神明显好转，疲倦、一身沉重明显减轻，发热已退，疼痛亦明显减轻，水疱大部分干涸结痂。此方证对应，其效即捷。
　　前方桔梗加至30克，以散结止痛，继服4剂。
　　服药后疼痛减轻大半，患者嬉笑如常，水疱已干涸结痂。此后再予真武汤、柴胡桂枝汤加减，服药月余，疼痛完全消失而愈。
　　按：泛发性带状疱疹多见于年老体弱者，病情较急重。本案平素并无大患，且初诊时亦未见明显衰弱之象，又因病人太多，疏于诊察，辨证用药欠准。二诊时病情急转直下，出现发热，水疱泛发，极度困倦，综合症舌脉，全然一派阳衰水饮之象。故急予真武汤合五苓散温阳扶正、利水解表而转危为安。临床证实，对于很多急重症，由于症候出现都很典型，反而容易辨证，对证下药，见效反而快捷。  
（原文发表于《中国中医药报》）


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fjshlwl

好文，欧阳主任的书我也常习之，虽然大多讲皮科病的治疗，但对如何应用经方治疗内科病，很有借鉴！

无量山人

百方皆可退热，言之有理。只要辩证准确，百方可愈百病。

摸索着

很好的文章，值得学习。

秋月6606

有理。好帖收藏

fma88

好文

小小湘东

好文章，教人分辨复杂发热！多谢楼主。

強樸之

治发热是中医的基本功，收藏学习。感恩！