虚劳——虚劳失精

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（三）、证治

1、虚劳失精

原文8、夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

《小品》云：虚弱浮，热汗出者，除桂加白薇附子各三分，故曰二加龙骨汤。

解词：①失精家——指经常频繁梦遗、滑精的人。

原文解读：论述虚劳失精梦交的证治。

桂枝加龙骨牡蛎汤方：

桂枝、芍药、生姜各三两，炙甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

参考量：桂枝、芍药、生姜各30g，炙草20g，大枣8枚，龙骨、牡蛎各30g。

水1400ml，煎取600ml，分温三服。

原文解读：论述阴阳两虚，失精梦交的证治。

脉：极虚芤迟——————————————————————精气亏虚

芤（精虚）动（情动）微（血虚）紧（寒）——精亏气衰，阴阳失调。

证：少腹弦急（较少腹里急更重），阴（龟）头寒——阴损及阳，温煦无能

目眩（虚阳上亢），发落（血虚失养）—————精血衰少，滋养无源

失精（频繁滑精）梦交——————阴阳失调，阴不涵阳，阳不摄阴。

黄煌教授指出：桂枝证本就有上冲感、动悸等证，此证更重，可见腹部的博动感、上冲感、易惊恐不安、睡眠浅或失眠、多恶梦、自汗盗汗等。那些白瘦体弱的青年男女易患此证。

辩证要点及方证指征：有四：1、经常梦遗滑精之人，少腹拘急而痛，龟头阴茎寒冷，女子梦交、夜尿频数；2、自汗、盗汗、胸腹悸动，易惊，头晕目眩、头发脱落，失眠多梦； 3、脉脉极度虚弱，或芤或迟涩、或浮大而无力、或动或微紧；4、舌质嫩红、苔少。

体质要求：失精家——黄煌教授认为，本体质大多为青年男女，面白、形瘦削、易自汗、盗汗、易遗精、易心腹动悸、上冲感、易失眠、多梦、易惊恐不安。或面白体瘦的儿童，目睛虽然有神而多易惊、夜啼不安且多汗。

病机：阴阳两虚而不调。属太阳、阳明合病证。

治法：调和阴阳，潜阳固涩。用桂枝加龙骨牡蛎汤。

方解：桂枝汤——调和阴阳

     加龙牡——镇潜固涩

     共使阳固阴守而精泄自止。

名医解方：胡希恕教授说“本方（桂枝加龙牡汤）非常好使，我常用它。还有一个二加龙牡汤，这两个方子可以配伍着用。二加龙牡汤是上方去桂枝加白薇、附子，附子的量不要大，最大量也不要过6g，开3—6g。两方经常并着用，也不去桂枝，因为这个病有气上冲，头眩、发落，上冲得非常厉害，气上冲，不往下走。用它得使心肾上下相交，所以桂枝是要用的。我用二加龙牡汤时就是往桂枝加龙牡汤里再加白薇、附子，挺好使的。因为下寒得厉害，阴头寒，精自出，所以要加些附子，少加，这时就用这个方。如果病人没有大寒热，用桂枝加龙牡汤就行，这个病我经常见，治好的病人多得很，你们可以试验。遗精有夜间出汗烦躁的，非加白薇不可，白薇是去烦热的”。因此本书医案所说的二加龙牡汤，应该都是指桂枝加龙牡汤又加白薇、附子。[49]

徐氏曰：“桂枝汤外证得之能解肌祛邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙、牡者，以失精、梦交为神、精间病，非此不足以收敛其浮越也”。

《小品》方的变方：二加龙牡汤，脉见浮而虚弱，有发热汗出，在本方中去掉了桂枝，加了白薇和附子。

黄煌教授认为：本方是桂枝汤的加味方，适应于桂枝体质，出现更严重的动悸、气上冲，表现为胸腹部的博动感、易惊恐不安、失眠、睡眠浅、多梦、自汗、盗汗、遗精等。桂枝体质即肤白体瘦、外表柔弱、皮肤细腻、小腹腹直肌紧张、腹主动脉博动亢进、易头晕心悸；汗出、失眠多梦。决定能否用本方还要看舌象和脉象，即脉必见浮露、大而无力；舌质嫩红、湿润、苔薄白者，可用。若脉沉细沉实或大而有力；或舌质暗红坚老、淡白胖大、舌苔黄腻者，均不宜用本方。

指出：本方主治桂枝汤证而见外泄外漏脱失证者，诸如多汗证，遗精、遗尿、带下、崩漏、脱发等。┉┉多见于素体虚弱、体型偏瘦、皮肤色白、纹理较细、肌表比较湿润者。其人不耐体力劳动，常因受风寒而感冒，这就是《金匮要略》所说的“失精家”。这种体质既可以禀于先天，更可以见于大病之后。在儿科，那种出生后2～3个月的小婴儿，尤其是冬天出生不常晒太阳者所患的佝偻病，初期表现为易激惹，易兴奋，睡眠不宁，烦躁多哭，夜惊、与季节无关的多汗，枕部的头发脱落，视之皮肤色白，目精外露，扪之皮肤湿润。这种病理状态，可以认为是桂枝加龙骨牡蛎汤的方证模型。对于这些体质的腹痛、哮喘、心脏病、失眠、贫血、性功能障碍等，都可以使用本方。[50]

吉益东洞说：本方治桂枝汤证而有胸腹动悸者。适于体质虚弱的失精家。

临床应用：凡阴阳两虚所致的1、以心胸动悸感、惊恐不安、失眠多梦为主症的疾病。如心动过速、心肌炎、功能性早博、甲亢、神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症失眠等；2、汗出异常。如自汗、盗汗、偏身汗；3、儿科疾病如小儿肺炎、佝髅病、睡眠多汗症、夜啼等；4、其它疾病：如男子不育症、阳萎、早泄、滑精、遗精，前列腺增生、阴冷、女子梦交、产后血崩、带下、月经过多等病，皆可用之。

病案举例24——阳萎

仓某，男，30岁，病案号98603。初诊日期：1963年2月28日。

结婚即现阳痿、早泄，病已4年，经中西医诊治毫无起效。经查有慢性前列腺炎，近服桂附地黄丸未见疗效。近症：阴茎勃起弱，举而不坚，且不持久而早泄，素动念见色流精，大便前后，每因腹压增加而有乳白色粘液流出，腰酸楚，耳鸣，舌苔白，脉弦细。此属营卫失和，上热下寒，治以调和营卫，温下敛上，与桂枝加龙骨牡蛎汤：

桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，白薇三钱，川附子三钱，生龙骨八钱，生牡蛎八钱，炙甘草二钱。

结果：上方服三剂，耳鸣大减，见色流精、大便时尿道溢液亦减。上方加四逆散，服六剂，自觉症状皆好转，偶有耳鸣腰酸，精神好转。与四逆散合当归芍药散、二加龙骨牡蛎汤加减，服六剂，告之阳痿已。     

按：《内经》谓：“阴阳之要，阳密乃固”，此患者长期患慢性前列腺炎，伴见阳痿、早泄，证现阳气虚于下，虚阳浮于上，其关键在阳虚不能密固，对于这种证，古人已有成熟的治疗经验，如《金匮要略·血痹虚劳病》第8条曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤迟，为清谷、亡血、失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。用桂枝加龙骨牡蛎汤的目的，在于温下寒，调和营卫，调和阴阳，收敛浮阳，潜阳入阴，阳能固密，阴亦能守，精亦不致外溢，阴阳和则功自调。又本患者长期抱病情郁气滞，因此后期治疗，辅以四逆散舒肝理气，使阳气得舒，这样治愈慢性前列腺炎，也即治好了早泄、阳痿。                               ——胡希恕医案

病案举例25——梦遗滑精

患者，张某，男，42岁，寨根乡人。2015年7月13日诊。

主诉：消瘦乏力、梦遗滑精5年余。

患者为大龄未婚青年，性格内向。7年前查出患有慢性乙肝，因久治无效，心情抑郁不畅，饮食减少，身体渐弱。近5年梦遗滑精，每周2—3次，初未在意，后则日趋加重，曾多处求医效果不佳，今来本所求治。

患者体瘦，面白唇暗，皮肤白而细腻湿润，腹扁平而腹肌紧张，自诉平时畏寒自汗，汗后易感冒。梦遗滑精前几年是数日一次，渐发展至每周2—3次，现在几乎是每天一次，睡眠欠佳，第二天疲乏无力。诊脉缓弱无力，舌淡苔薄。

辩为阴阳两虚、营卫失调，心肾失交，精微外泄。用二加龙牡汤调阴阳而止遗泄。

桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，生姜30g，大枣12枚，龙骨30g，牡蛎30g，白薇15g，附子10g。5剂，水煎服。

上药服完，梦遗滑精减至每周一次，乏力感减轻，食欲增。

后即在原方基础上加减化裁，有时用小建中汤加龙牡，有时用四逆散合二加龙牡汤，前后治疗一月，梦遗滑精偶作，身力渐复。

按：本案患者身体消瘦，肤白细腻，腹扁平而腹直肌紧张，平时怕冷，自汗、易感冒，为典型的桂枝体质。在此体质基础上出现频繁的梦遗滑精，乃营卫不和，阴阳失调、阳不摄阴，精微外泄。《小品方》二加龙骨汤即桂枝加龙牡汤去桂枝加白薇、附子。胡希恕教授认为“为这个病有气上冲，头眩、发落，上冲得非常厉害，气上冲，不往下走。用它得使心肾上下相交，所以桂枝是要用的”，主张不去桂枝而只加白薇附子。徐氏曰：“桂枝汤外证得之能解肌祛邪气，内证得之能补虚调阴阳，不去桂枝而只加白薇附子，加龙、牡者，以失精、梦交为神、精间病，非此不足以收敛其浮越也”。           

附：天雄散方：天雄三两（炮），白术八两，桂枝六两，龙骨三两。

上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。

参考量及用法：炮天雄30g，白术80g，桂枝60g，龙骨30g。

上药碾为散，每服1g，黄酒送服，每日三次。若效果不明显，可稍增剂量至每次2g，日三次。