涵柏医案——老人发烧用麻黄附子细辛汤

dangouseboy

病史

    女80岁，2016年8月28日晚上突然怕冷，彻夜不眠。次日上午因心脏难受服倍他洛克。中午量体温38.5，心跳99/分钟，左右脉浮，无头痛，吃不下饭，二便可，血压121-69。病人全身恶寒无汗，自觉胃中冷。病人素有心脏房颤高血压青光眼。

诊治

一诊：虽然病人脉浮，但我觉得病人整体身体状况偏阴，辩为少阴表症。虽然有胃觉冷，但并未腹泻，因此不考虑太阴。所以方用麻附辛合生脉散。之所以合生脉散是因病人素来左脉弱阴血虚。

       处方：麻黄3克，炮附子4，细辛3，麦冬3，五味子3，党参3。

病人午后服下药，自述药后小便很多，上了4次，2小时后已不怕冷，量体温36.7，但胃口仍差，舌苔厚腻，开始觉得胸口热，且嗳气，无胸腹悸动。

当晚二诊：余以为胸口热是因为病人年老，麻黄细辛拨动肾根以致龙雷火上行，下元不固所以气上冲产生嗳气，原理如同奔豚。于是用苓桂甘枣加减，肉桂易桂枝引火归元。

         处方：茯苓9，肉桂3，炙甘草3，枣12，山萸肉3.5。

次日病人电话告知睡眠好，胸口已不热。

涵柏按

  此案一开始的浮脉让笔者犹豫了到底是太阳还是少阴。看到病人当时30度的天气身上盖着棉被静静地躺着，并无明显的头痛等阳性反应症状，以及病人的基础病，最终决定为阴症。

药后退烧和小便增多都在意料中，但是胸口热确实没预料到。想来应该龙火上腾和痰饮一同造成了这个问题。一诊时如果能加大附子用量到6克，并加入化痰药，可能就不会有二诊的必要了。

    之所以用药量小并非笔者炫技，只是怕拿捏不准用错方大剂量把病人治坏。不过笔者也不否认鄙视某些用大剂量炫技的人，诚然某些危重案例确实需要大剂量，但是大部分情况下只要选方准确，根本不需要大剂量。为国家节约资源，为病人节约开支，有什么不好呢？不好的可能只有憋了医生的钱袋子。

xychen

赞

gzmeng

这种病大医院按西医的路子治死人的概率较大

溧阳龙哥

分析的有道理。

乡村布医

好，非常好的医案，值得学习了。如果用西药输液的方法，患者必然出现各种变证。

rst39583

比较稳妥，符合临床实际

罗罗育儿

赞，西医和温病派，是不能懂的。

gin19762002

我之前有待過一間診所
那裏的院長給一位年約90歲的老婦看病,開立麻黃附子細辛湯
結果她的感冒咳嗽未癒
前來給我看診,多出主訴心悸,心慌,睡不著覺,喘,短氣
診其脈浮長,根本不是麻附辛的脈,會出現這些症狀就是拔腎根
那位院長還執迷不悟認為自己是對的,拿人命開玩笑
若有相應脈象就要用苓桂味甘湯以斂浮陽

gin19762002

刘渡舟讲痰饮病
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      我今天讲的是咳嗽。这是一个常见病、多发病。咳嗽有时候难治，“外科不治癣，内科不治喘”。中医在临床上治咳喘，那还是有办法的，有特长的。有什么特长呢？还是有效。找医生看一看，吃一下止咳平喘的汤药，就治好了。
　 最有效的，最知名的就是小青龙汤。《伤寒论》中有大青龙汤、小青龙汤。小青龙汤治疗寒饮，“伤寒表不解，心下有水气”。水气上射犯肺，出现了咳喘等症状，治疗就用小青龙汤。
　  小青龙汤的效果特别好，晚上咳喘，躺不下，“咳逆倚息不得卧”，你就得用小青龙汤。这个方子在医学界，尤其在中医学界是享有盛名的。
　  不过，小青龙汤这个方子有利也有弊。有什么弊病呢？这个方子发散太过，比如麻黄配细辛，拔肾根，发肾气，动冲气。
　  因此，《金匮要略》用了好几个条文，来说明吃了小青龙汤以后的种种变化，包括不良反应等。《伤寒论》和《金匮要略》是姊妹篇。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”，对于小青龙汤的禁忌证却不如大青龙那样说得具体。根据这样一个情况，我首先得介绍小青龙汤的证候与弊端，不至于在临床上捅娄子，发生误治伤人的问题。
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在用小青龙汤的时候，不能掉以轻心。这个方子拔肾根，过服能发生动血，头晕，心悸，鼻衄，用的时候要注意。
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       回到前面讲的小青龙汤的内容上。看完寸关两部脉之后，你再看看他的尺脉，是不是尺脉微啊？是不是尺脉细啊？要是尺脉见微或见细，那就不能发汗，不能够用麻黄、细辛，不能够用麻黄剂，也就是不能够用小青龙汤。
　  为什么呢？因为他肾虚，肾的阳气不足了，你还给他用麻黄、细辛，这一发散，一升提，少阴的阳气就固不住了，固不住就出娄子，出问题。
　  宋朝就发生过这样的事。当时，有一个伤寒病的病人尺脉不应。尺脉不应，就是尺脉迟，尺脉微。接诊的大夫是许叔微，他是宋朝的伤寒大家，一看这个病人尺脉不应，寸关俱浮，尺脉沉，尺脉迟，尺脉微，不能发汗，不能吃麻黄汤。不过，病人有表证，有头项强痛，关节疼痛，发热等表现，那怎么办呢？许叔微就给他吃小建中汤。小建中汤不能够治表，表邪不能够一下子去掉，故病人就有怨言，说大夫你要是能够给我发点汗，那病不就好了吗？你用的是甜药，这怎么能行呢？
　  许叔微能够把这样的医案写进书里，那是很了不起的！那老先生是只为人民服务的，他不敢开麻黄，因为“尺脉迟沉，胃中生冷”。
　  中医号脉不仅讲胃气，还讲神气，讲根气。他这根脉不行了，敢用麻黄发汗吗？尺脉迟者，发其汗，那是违命的，会犯毛病的。尺脉有力，不微，不细。
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      苓桂剂的第二个方子是苓桂味甘汤，由茯苓、桂枝、五味子、炙甘草组成。吃了小青龙汤，有了拔肾根的迹象，头目眩冒，脸上发热，气上冲胸，这是肾不纳气，气往上来了，张仲景就用苓桂剂的加减之法来治疗这个病。用什么方子呢？用苓桂味甘汤，就是茯苓、桂枝、五味子、炙甘草。
　  方中五味子纳气归元，它是酸药，是收敛之品，能够把动的肾阳之气从上面纳到肾脏之处，效果很好。