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迟玉萍，女，39岁。 初诊日期：2014年4月23日。 主诉：腹胀五年，加重半年。 病史简要：患者腹胀五年，伴有气串至肢体疼痛， 揉按腹部或肢体即嗳气成串。 刻诊：腹胀，气串至肢体即疼痛难受，阴雨天上肢尤不适，捶按肢体或腹部即嗳气连连成串，时有肠鸣，饮食不慎易呕吐。无口干口苦，饮纳可，大便干燥，一日一行，溲可。唇略燥，下睑半红半白，面黑晦暗不华。身无怕风怕冷，时阵汗，汗后不凉。偶觉肢体凉，扪之手腿不凉。月经周期三十四五天，经期二三日，经色可，量偏少，无块，时经期头痛身痛，无腰腹痛。 舌脉：脉沉弦滑尺微浮，舌淡红嫰胖质厚苔黄白浮腻。 六病辨证：太阳阳明合病。 处方：厚朴七物汤 桂枝12 炙甘草18 生姜30 大枣20 厚朴48 枳壳60 大黄18 水煎服四剂。 二诊：效极佳，药后诸症皆愈，已无不适，故而停药多日始来复诊。已不腹胀，已不气串肢体疼痛难受，已不嗳气呕吐，已无肠鸣，大便已不干燥，正值经期，已不头痛身痛，月经量尚偏少，已无汗，补诉未治疗前上臂有透风感，今已无。脉沉弦，舌淡红嫩苔薄滑。原方续进四剂，巩固疗效。 经方医案，功夫在于解案，所谓内行看门道，外行看热闹，不但要看到良效，而且要知道为什么良效。法度在哪里，这个案经不经得起辩。经不经得起重复，这才是最重要的。下面我们解一下。 按语： 辨证思路： 患者腹胀嗳气，伴有大便虽硬而日一行，这是阳明里位气结所致，若是燥烦满实大便难俱备之阳明腑实证，则不但大便质地异常大便硬还往往伴有“不大便六七日”等大便时间的改变的。此证乃气结为主，推动无力导致之便硬，故尚伴有肠鸣，进食后易呕等气机不利之症状。 并且此患者之最大特点就是尚伴有表证，也就是还有“伤寒表不解”，不但里位气结了，气机在表上的旁流亦受阻，所以气串至肢体即疼痛，捶按肢体或腹部即嗳气成串。偶觉肢体凉而扪之不凉、阴雨天上肢不适有透风感等这也是表证的表现，即表对风寒湿燥火等外邪处于一种过度敏感的状态。 “伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”（188条），所以患者会有阵汗，并且汗后不凉，阳明的汗都是汗出不恶寒甚或反恶热的。汗血同源，汗多了，血的荣养濡润就不足了，所以会出现唇略燥，下睑半红半白，面黑晦暗不华，月经量少行迟等表现。经期的头痛身痛也是不荣则痛导致的。 典型燥烦满实大便难的腑实证是“反不能食”的，因为此证只是气结，所以饮纳可。由病机是于气结为主，里热并不显著，所以并无口干口苦。 脉沉弦滑，里实之脉也；尺微浮，源于下焦羁绊而表不解之象也。舌淡红嫩胖说明还没有到阳明燥烦满实大便难的腑实证程度，苔黄白浮腻说明有实邪之阻滞。 2、施治法则： 病在三阳，需要先解表后攻里或表里同治。此案太阳与阳明合病，以阳明气结为主，所以需要清泻下气为主，而兼表不解需要不忘救表，所以选了发越表邪通下气机的厚朴七物汤。厚朴七物汤方由两个方根组成，即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤。用厚朴三物汤去下气除结，用桂枝去芍药汤去解表祛邪，诸药相配，与病机相侔，故能数剂而愈数年之顽疾。 又，《金匮。呕吐哕下利病脉证并治第十七》：”伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之及愈”，腹满而呕，先看看是大便还是小便异常，何部出现异常就去辨治何部，并且一般是去用攻法，这是因为腹满而呕哕是病势趋上，当利下之，若腹满而下利是病势趋下，当收重之。 经方学术，是可以去无限微雕的，这个医案讲到这里也算是一篇比较有益的文章了。但是我们还可以继续微雕下去。用医案使伤寒论纲举目张生灵活现起来。可以转载，以医救人有限，以医教人无穷。一个医生累死每天不过看几十个患者。学术不能保守。我们现在能用经方去救病人于水火，就是因为仲圣当年没保守。所以仲圣的学术穿越了两千年的时空而大放异彩救苦救难，作为历史长河中的一滴露珠，一粒微尘，我们要是有能力为这门庄严的学术添砖加瓦或者探骊得珠，那是我们的无上荣光。 相关条文解析： 《金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证治第十》：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 厚朴七物汤 厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两） 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。 释：览阅仲圣书，每每令人击案叫绝，谓之美仑美奂，如味 甘饴，全篇言虽简而意已赅！一段条文，二十余字，即解析明晰。这段话我们来调整下语序就看的更明白了： 发热十日，脉浮而数，病腹满，饮食如故，厚朴七物汤主之。 “发热十日，脉浮而数”，浮为在表，数为有热，这是太阳病要向阳明病传了，怎么知道的呢？“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（4）。所以脉数急者，要向里传了。 向阳明里位传后引起了腹满，阳明的问题里实热为主，所以最容易考虑的病机就是里热消谷善饥（122、病人脉数，数为热，当消谷引食）和燥烦满实大便难的大承气汤证了，所以仲圣马上又跟上了一句“饮食如故”，用以排除这两个病机。里热是消谷善饥，腑实是“反不能食”（见23条“不饮食者，有宿食”；215条“反不能食”；251条“不受食”；《金匮。妇人产后病脉证并治第二十一》“不食，食则谵语”），而人家是“饮食如故”。 并且没有描述小便不利（水证），也没有描述血证，这是气病，枳实薤白桂枝汤是“留气结在胸，胸满”，此则是留气结在腹，腹满！留气结在腹，并且表不解，故而用厚朴七物汤。 此方有两个方根组成，即厚朴三物汤（厚朴七物汤比厚朴三物汤少用了一两大黄，减轻了泄下功能）和桂枝去芍药汤（厚朴七物汤比桂枝去芍药汤减少了一两桂枝减轻其助热；减少了两枚大枣减少呆滞；增加了二两生姜以助除胸腹满<生姜除胸满见本经>）。厚朴三物汤即小承气汤增加剂量而成，《伤寒论》208条：”阳明病。。。。。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。” 厚朴枳实用量数倍于大黄，主要药势是来除胀满的。这点大黄不过是借用过来推陈出新罢了，比小承气汤原方更注重行气解结。阳明的问题对应了，再来看太阳。病在三阳，应该先表后里或者表里同治，此方用变量之桂枝去芍药汤去解表除满。 或问，为何去芍药？ 答曰：一者芍药为除虚热之品，而此腹满是阳明实热气结，不是虚热，故不能用芍药；二者芍药为除血痹之品，此病在气，故不能用芍药； 三者芍药收敛不利于解表，此证之表邪需要辛散发越，所以生姜是加量的，升发的越张扬些越有利于解表。而芍药具有酸敛性质，碍阳气的升发，有它在，桂枝就不能放手一搏去解表，加了那二两生姜的意义也会抵消；四者芍药利小便，因为它能利小便而不利于此阳明病机，阳明病都存在津液受损的规律，阳明气病再病传也会里欲结实燥烦满实大便难的，本来就燥了，所以是禁忌利小便的。讲到这里，谢谢大家。
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发表于 2016-9-24 15:26:20
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发表于 2016-9-24 22:13:14
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