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吐血案 师兄：今天要聊的这位病人可是个急危症。 师弟：哦，这在缺乏现代抢救措施的古代，更是急危。 师兄：病人突然大口吐血，势如潮涌。 师弟：大量吐血可是危症，须急急以止血为务。 师兄：是呀，所以七八日之间，家人亲友先后出动，遍请吴地诸位名医。 师弟：看来虽然诸医云集，却可能未能止住出血——正如王安石在《读孟尝君传》所言：“得一士焉，宜可以南面而制秦”。仿其句式，可说：得一名医，宜可药到而止血，尚何用请其它名医哉！ 师兄：正因为先后请来的医生都不能使吐血停止，所以才要遍请名医。 师弟：吴地以太湖流域为核心，包含西至南京，北至扬州、淮阴一线以南地区，东合上海，南括浙西，此地医文化昌盛，名医如云。且不考虑病家的经济状况，仅以当时的交通条件论，七八日间也难以遍请此地中的诸位名医。这案中又不说明具体请了那些名医，那些未被请到的名医，也难免被包括在“诸位”之中，蒙受不白之冤。蒙冤者大概只能以离其家远，在其请医半径之外而自证清白。 师兄：这也未必。住处虽然远的医生，也可事先来此处行医。所以虽然其家处在其请医半径之外，并不能排除其当时未在此行医。这不，请过当地医生后，又去请那位家不在此而寄居在此的医生——沈四雅大夫。 师弟：诸位名医都败下阵来，名誉受损，这位沈四雅先生敢知难而进，接手诊病吗？ 师兄：是呀,病家也怕他因此不来，也有思想准备，备了厚礼，要效仿刘备三请诸葛。 师弟：病情危急，已经过了七八天，还怎么经得起一请再请以至三请。 师兄：出乎意料，这沈先生毫不推托，慨然担当，大有早有准备，就等此时，舍我其谁的架势。 师弟：虽然寄居异乡，而能自养自立，大概有其独到之处，遇到难症或许是正是机会。 师兄：确实有其独到之处——沈先生开方即书人参三两、附子一两、肉桂一钱。 师弟：嚯，这和我想象中的止血方药相差太远了。用人参补气三两虽然过于峻猛，却还不算离谱，因为“有形之血不能速生，无形之气所当急补”，补气可以固摄止血。不过这附子一两助热就不好理解了。附子大辛大热，辛燥刚悍，属于是中药中性最热的。而自古认为此类急性出血多因为热灼血脉，血脉损伤，迫血妄行而致。宋代名医严用和指出：“夫血之妄行者，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”这家人敢用量这么大的附子，热上加热，推波助澜吗？ 师兄：所以这家人惶惑而聚议，不敢确定服不服这药。 师弟：这不是误事嘛，或者服药，或者再找别的医生，只是惶惑，议而不决要误了治病。 师兄：全家惶惑两天，聚议无果，病人病情更重。 师弟：原来血涌如江潮，现在要如海潮了。 师兄：陆家再请别的大夫也请不来，所以只得再请沈大夫来诊视。 师弟：这是二请。 师兄：沈大夫看过病人出来，坐在客厅品茶，病人的二哥代表全家与沈大夫交涉，委婉地请求大夫其改用稍微缓和的方子。 师弟：“作事不由东，累死也是空”。这沈大夫是坚持己见呢，还是听众病家所请呢？ 师兄：面对众人所恳请，沈大夫不仅不从其请，反而主张再加重药量——人参加至五两，附子增至二两。 师弟：这是附子再翻倍，人参再加百分之六十。 师兄：大家闻此不免更加一惊。 师弟：这是方方惊心。 师兄：沈大夫对此情况早有准备，面对大家的疑问，解释道：我初开方，你们疑而不用，畏而不服，今又过两日，病情比较前时更为严重——所以必须据症改方加量，诸药才能发挥功效。 师弟：说得也在理，病随时进嘛，可以稍平众人之惊，解众众人之惑。 师兄：沈大夫接着说：我刚才看过病人，已经出现头面烘热，下体厥冷等症，这正是阳欲脱亡的征兆，性命悬在呼吸之间。若是今日再不及时服药，来日怕是没有救治的机会了。 师弟：这好比股票在初下跌时不果断地抛，等到跌停时，就想抛也抛不掉。 师兄：病人的二哥和几个平辈的亲戚，还拿不定主意。子侄辈中的几个人还是恳求沈大夫减少些附子的用量。 兄弟：是呀，这附子刚悍峻烈，为中药之大将，还用这么大的量，于病情还不合，不由病家不怕。 师兄：这沈大夫稳坐不动，毫不通融，还是大力劝谕病家放胆煎服。大家面面相觑，欲语又止。 师弟：既然大夫如此，大家就得考虑服药后的最坏结果，这外地的大夫会不“肇事逃逸”，可谁也不好当面明说。 师兄：沈大夫久经江湖，洞明世事，看出这家的顾虑，于是主动提出：我就在此坐候成功，故请大家勿虑，大胆服药。 师弟：病人尚未服药，先给家属个定心丸。 师兄：这时大家看病人病势更急，且见大夫也肯在此坐镇，料可无虞，所以同意按大夫的方服药。沈大夫欣然打开药箱，取出熟附子、人参等药，当面称足附子二两、人参五两。交病家速去煎药。 师弟：哦，这大夫行医还带卖药——不过如此甚好，医药同出一人，也免得治疗无效，大夫推责于药。 师兄：这效果还是出奇地好——服后不多会儿，病人下身至脚微微出汗，就睡熟了，鼻息匀和，未再吐血，全身也不再僵硬了。 师弟：这是猛药有奇效，药越猛，越值得好好研究。 师兄：既要研究，可不止只是“附子二两、人参五两”，因为药煎好后，按沈大夫指示，又加入童便、地黄汁一大碗，调入肉桂末，放冷后才让病人服下。 师弟：对，这几味药也功不可没，童便和地黄汁性寒，有滋阴降火之效，可以制约附子的刚悍之性，增加用药安全，并且这两味药本身也是很好的止血药。少量肉桂可以以类引类，引火归元，火降则血易止。 师兄：最后热药冷服，也是缓和热药烈性的方法。 师弟：疗效既然这么好，诊金药费可得多给。 师兄：那当然，病家付酬黄金十二两，以求其继续治疗，善后收功。 师弟：嚯！这才是真正的看病贵嘛。和“附子二两、人参五两”一样地骇人心胆，炫人眼目。 师兄：你觉得炫目，这沈大夫却觉得平淡，辞而不受。 师弟：大夫是认为功重酬轻，不够对等。 师兄：最后加到二十两，大夫方才接受。 师弟：药王孙思 邈曾说：“人命之重，贵于千金”，二十金换条命还是少的 师兄：这血也止了，钱也付了，对于医患双方来说，这场事算基本完了，各自开始其后的生活。可是我觉得我们虽然是局外人，但是作为生活在当今的医生，还要以现代医学的观点此这医案作一回顾。 师弟：我同意。如此好比是双方棋枰对弈，胜负定后，还要进行复盘，以利于总结提高。 师兄：从现代医学看，这病是急性消化道大出血。 师弟：对，上消化道出血的可能性更大，常见的原因有消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性糜烂性出血性胃炎等等——不过不知道病史，具体出血原因不好推测。 师兄：这则医案是患者陆晦庵自己病愈后写的，所以不够专业。 师弟：不但不够专业，而且多有夸张。一般胃内积血量达到250毫升发生呕血，病人开始血如潮涌，大口吐血，说明出血量超过250毫升，而且病是越来越重，能支撑七八天又加两天吗？ 师兄，能不能支撑，决定于出血量、出血速度、出血部位与患者身体状态。 师弟：既然能能支撑七八天又加两天，推测出血速度或许不那么快，相对出血量也不是迅速加大，医案中描写其出血“暴涌如潮”，必为夸张。 师兄：医学从血压，脉搏，症状，大便等方面来研判出血量的多少。 师弟：如果出血量5~50毫升，大便一般不变黑，但隐血试验就可以为阳性； 而出血量50～100毫升以上时则可出现黑便，出血量500毫升以上不但可呕血，还可能伴有黝黑发亮柏油样便。这案中未言黑便，或许出血不到500毫升。 师兄：从血压与脉搏推测，若是出血量达800毫升以上，则时心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期。 师弟：这出血量若达800毫升以上，就占全身总血量的20%，再出下去，就要出现失血性周围循环衰竭的症状，如头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑朦或晕厥;皮肤灰白、湿冷;按甲床呈现苍白，且经久不能恢复;静脉充盈差，体表静脉瘪陷;脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降，甚至休克;同时，可进一步出现精神萎靡、烦躁不安甚至反应迟钝、意识模糊。 师兄：以上症状类似于中医所说的气随血脱，阳随阳脱的症状。正对应沈大夫所说的“下体厥冷”。由此推测，失血量已经超过800毫升，或达1000毫升。 师弟：如此危症，若按西医对因治疗的思路，得急速输血，使血容量恢复正常，以维持血循环。可是当时并无输血技术，仅仅服用中药温阳补气，却取效迅速，道理何在，值得研究。 师兄，这道理前面已经说过，你回想一下。 师弟：哦，哪应当是“有形之血不能速生，无形之气所当急补”。 师兄：是呀，虽然不能输入有形的血液，使血容量恢复正常，以维持血循环。但是可能通过补气温阳，使得机体的抗缺血能力得以提高。 师弟：这虽然是在当时情况下的无奈之举，却可使病人渡过难关。 师兄：我得纠正你的用语，这补气温阳，应当是高明之举，智慧之举，积极之举，许多无血可输的病人靠此法起死回生。 师弟：这案虽然是要聊完了，可是我还总觉得其有些蹊跷，不那么简单。 师兄：当时也有位盛见垣先生，对此事“心甚疑骇”。 师弟：哦，当时也有这明白人？那我就不必穿越过去了，就托这位盛见垣先生调查一番。 师兄：盛见垣先生先见病人，得知其平常没有病症时，也常常服用人参一两左右。 师弟：平常即是如此，已经有了对参的耐受性，病时服多些自然无碍，不至于胸满腹泻出疹子，得滥用人参综合征。 师兄：问其煎药过程，原是只煎“数沸”。 师弟：虽然说这是急病要急煎急服，但如此煎法，药味并未全煎出，所以服五两，并不算是峻补——只是为了骇人心胆，炫人眼目。 师兄：盛见垣先生再密秘访察为沈大夫制药的人。 师弟：这应该是核心机密所在——因为常用人参者多，常用附子者少。 师兄：为减轻附子烈性、毒性、悍性，一般用什么方法？ 师弟：久煎呀——这么大的量，按老中医李可煎法至少要煎2个小时，可是在这案中也未说久煎，何况也来不及煎这么久呀，或许也是同人参一样，只煎数沸。 师兄：久煎行不通，还有哪？ 师弟：加甘草同煎减毒——可这方子里也没有甘草呀。 师兄：当时是没有—— 师弟：停停，你先别说，我明白了，沈大夫自带的附子是事先同甘草久煎过的。 师兄：不但煎过，而且是煎过十多次，所以虽然用至二两，却还不抵未同甘草煎附子的二三钱。 师弟：这说得难听些，用的岂不是煎过的药渣嘛。 师兄：这也可以理解为特殊的炮制方法，不事先如此处理，临时如何来及——岂不是有七年之病，难求三年之艾的遗憾。 师弟：这沈大夫如此有心，推测病人平常多服人参的情况他也必先知道，病家有多少财产也必了解清楚，能够得到多少诊费也心中有数。 师兄：所以说医学与其说是自然科学，不如说是社会科学。汝欲学好医，工夫在医外也。
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发表于 2016-9-15 21:12:50
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发表于 2016-11-6 20:41:44