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苏某,女,职员,35岁,2016年8月10日就诊,诉“气短2天”,感觉吸气至胸骨下端即不能下行,呼气无异常,无胸闷胸痛,无多汗恶风,纳可,眠差,二便可。查体:心肺听诊无异常,腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛,舌质淡红,苔白,脉滑。首诊以“大气下陷”论治,舍脉从证,处以张锡纯升陷汤原方: 黄芪30克,知母9克,升麻6克,柴胡6克,桔梗9克,木香6克,枳壳9克,炒麦芽15克,党参10克,甘草6克。3剂(颗粒剂) 用法:每日两次,温开水冲服。 服药3剂,患者症状无改善,睡眠差,气短严重时觉头晕。8月13日再诊,详询病史,发病前有食粽子史,患者气短,口干,腹胀,大便稀,心下满痛,舌质红,苔白厚,脉滑数,重按有力。继以半夏泻心汤合小柴胡汤加减,冀以条畅气机,清化痰热: 柴胡15克,法半夏10克,黄芩6克,瓜蒌皮10克,干姜10克,党参15克,炙甘草6克,生姜6克,大枣6克,苍术10克,厚朴10克,陈皮9克,佛手9克。三剂。 服后症状仍无改善,气短腹胀如故。患者于8月17日再次求治。参阅经典,《金匮要略》有“胸痹·······平人无寒热,短气不足以息者,实也,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”。读中医书友会载有王三虎先生《咳喘、短气的两个经方故事》,依样画葫芦,处以茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤: 茯苓30克,苦杏仁10克,甘草6克,陈皮10克,枳实10克,生姜10克,法半夏10克,炒麦芽15克。5剂。 17日随访,患者诉“好点,感觉稍微有点顺,时不时可以喘的上来”。嘱继续服药以期痊愈。 按:初次诊治时,正在听罗大伦先生正讲大气下陷一症,感觉与该患者契合,遂自信满满处以升陷汤,服药无效,参考前病史,考虑食滞中焦,结合口干,腹胀,便稀,属寒热错杂,气不升降,给予半夏泻心汤合小柴胡汤,仍无寸效。冥思苦想,回归经典,从气滞水饮入手,最终获效。 近日读唐步祺先生《咳嗽之辨证论治》一书,书中提到大气下陷作喘与一般哮喘鉴别:一般喘症所现症状,皆为不能纳气而吸气难。而本病之喘,不觉吸气难而反觉呼出难······本病与其他喘症之鉴别,在于纵然呼吸有声,必不肩息,而其肩不下垂,言语声音特别细小,自觉说话提不起气,其脉多沉而无力;其他不纳气之喘,则剧者必然肩息,言语声音虽细微,但无提不起气之感。该患者多次查脉,重按有力,平素自觉体质尚可,突发气短,既往也曾发作气短病史,历时一月方愈。王三虎先生认为上焦肺气不宣的用茯苓杏仁甘草汤,中焦胃气不宣的用橘枳姜汤。合方应用祛饮行气。 辨证不当之处,乞高明指正。
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