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姜春华谈《伤寒论》的学习
一、《伤寒论》的作者《伤寒论》一书，后汉张仲景着，仲景南阳人，比华佗稍晚，但《后汉书》、《三国志》有华佗传而然仲景传。《名医传》说张仲景曾官至长沙太守，但《后汉书》、《三国志》建安年间并没有关于仲景当太守的记载，因此张仲景是否做过长沙太守仍然是个疑问，好在我们是论医学而不是论官阶，搞不清也就算了。晋‧皇甫谧着《甲乙经‧序》提到张仲景，晋离汉不远，以此间接证明张仲景是汉未时代人。
二、《伤寒论》的卷第《伤寒论‧序》：“为《伤寒杂病论》合十六卷”。隋《经籍志》有《张仲景方》十二卷，而无《伤寒论》名目，至《新唐书‧艺文志》有《王叔和张仲景方》十五卷，又《伤寒卒病论》十卷，从这里可看出“杂”字讹为“卒”字已是很久远了。后人将“卒”字释为“仓猝”之猝，说病是仓卒而得，不知原是杂字之讹。 隋《经籍志》《医方论》下注：“梁有《张仲景辨伤寒》十卷。”《外台秘要》引用《仲景书》，有出“十七卷”“十八卷“中，则《外台》成书时，《伤寒论》不止“十六卷”可能那时《伤寒杂病论》还未分开。其卷数超出原书，亦可能杂病系依病分篇。 据仲景《自序》为《伤寒杂病论》合十六卷，《隋志》注十卷，考仲景自序乃缺六卷，这是因为后人把伤寒与杂病分开，伤寒只得十卷，今本《伤寒论》似即《隋志》和《新唐志》所载本（可参见拙着《张仲景着作考略》载《上海中医杂志》一九六二年七期）。清‧曾朴认为《伤寒》合《金匮》共三十六卷。
三、《伤寒论》的版本《伤寒杂病论》包括伤寒与杂病两部分，原本在西晋前已散失。经太医令王叔和将伤寒部分另行编次，乃成后世所流传的《伤寒论》，宋代林亿等作过校正。总十卷，共二十二篇，合三百九十七法，一百一十二方，可是宋代原刻本已经少见，只有明赵开美的复刻本及成无己注本。另一为《伤寒论》的别本《金匮玉函经》，抗战前日本大冢敬节印有《古本康平伤寒论》，可能是唐代传到日本去的抄本（有人认为宋代），一九四七年由我国叶橘泉先生重新用铅字排印，因印数不多，现已不易得到。 《康平伤寒论》是一本有价值的《伤寒论》版本，与国内版本不同，如在《伤寒论‧序》”博探众方”下用小字作注撰用素问九卷，八十一难，阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证因为《伤寒卒病论》，……’”以下“夫天布五行……”另起，低于正文二格，则注为后人所注，天布五行以下亦后人所记。 又如“太阳病篇”，太作大。 又如全论那日传一经之意，但经文中有几处又言及日传一经，心窃疑之。 《康平伤寒论》“大阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名日伤寒”以下另起低二格“伤寒一日，太阳受之……”。 又另起一行仍低二格“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。” 又……发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。”“大阳病、头痛至七日以上自愈者，以行尽其经故也，若欲作再经者，针足阳明使经不传则愈。” 又“太阳病，欲解时，从已至未上。”凡此之类原来不可理解，汉土大师随文敷衍，穿凿附会，观此本知为后人所附，笔者亦不承认康平即是仲景原文，因为它比较合理，所以值得一读。书中也有错字，如四逆汤误作回逆汤。早年我对“天布五行“一段文字就有怀疑，如“相对斯须，便处诊药”“斯须”、“便处”皆非汉人之语，而与六朝刘宋时代同。
四、伤寒的名义伤寒有两种涵义，一种是广义的，即《秦问》所说：。“今夫热病者，皆伤寒之类也。”指外感病（急性传染病）。《难经》所说伤寒有五：“有中风，有伤寒，有湿温，有温病，有热病。”也是广义的，把广义伤寒分成五种。 狭义伤寒咋日《难经》中所指的外受寒邪，感而即发的伤寒。本论即以广义的“伤寒”命名，在太阳篇里又分别讨论了“中风”、“伤寒”、“温病”、“痉湿暍”等病证，因此可以知道它的意义既包括了广义的伤寒，又分述了狭义的伤寒。有人提出《伤寒论》一书只谈伤寒并不论及温病的治疗。其实不然，清代陆九芝说得好，凡能治阳明病的方剂就能治温病，如白虎汤、栀子豆豉汤等，皆可治温病。后世治疗温病的方剂，有不少是从白虎汤、栀子豆豉汤演变而来的。
五、六经的意义《伤寒论》中的六经，就是太阳、阳明、少阳三阳病和太阴、少阴、厥阴三阴病。但仲景疡寒六经分证与《素问‧热论》中的六经各异。《热论》中的六经，只是作为分证的纲领，并未具体论述其辨证论治，仅论述了六经的热证、实证，未论及六经的虚证、寒证；而伤寒六经则联系全身脏腑、经络、气血的变化进行辨证论治，归纳其证侯特点、病变部位、寒热趋向、邪正盛衰，作为诊断治疗的依据。 伤寒六经又不同于经络六经。伤寒六经与经络有密切联系，但不等于经络六经。虽然一定的脏腑经络受病势必反映出一定的临床症侯，但是伤寒六经辨证，还加上人体抗病力强弱、病势进退缓急等各个方面的因素等。况且同一疾病不是千篇一律地限于某一经络某一脏腑，而是往往涉及其他脏腑或其他经络，六经之间常有传变，如并病、合病都是常见的事。所以把伤寒六经看成机械的经络六经症侯，是不够全面的。 但伤寒六经到底与经络六经中的足六经有关，还是与手六经有关呢？注解《伤寒论》者不下数百家，见解颇不一致。有人认为是足六径，即足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经，足厥阴肝经。主张伤寒症状主要见于足三阴及足三阳，如太阳病邪传入膀胱脏腑证的蓄水症和蓄血症；少阳病有耳聋目眩、胁痛苦满与足少阳胆经有关等；而很少症状与手经有关。也有人不同意以上的看法，认为足经受病，手经也会波及。如太阳病的鼻鸣、咳嗽、气喘，是与手太阴肺经有关；足阳明腑证有燥屎，与手阳明大肠经有关；少阴篇的脉微细、但欲寐，是肾阳虚衰，也是手少阴心经的心阳虚衰。 注家认为《伤寒论》六经名篇首都提出辨本经病的症侯，即本经提纲。如太阳病的提纲为“恶寒，发热，头痛，脉浮”（项强）。按项强有疑问，从临床上极少看到外感太阳病有项强的症状（除痉病外）。 阳明病的提纲为”胃家实”。少阳病的提纲为“口苦，咽干，目眩。”太阴病的提纲为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”厥阴病的提纲为“消渴，气上撞心，心中疼热，飢而不饮食，食则吐蛔，下之利不止。”少阴病的提纲为“脉微细，但欲寐。”但这些提纲都不能全面代表各经的症状，必须综合全书各经中的症状。六经病的每一经都有寒热虚实的变化，学习伤寒六经辨证，必须辨别其中八纲。如太阳病为表证，若不辨其表虚表实，就不能分辨是用桂枝汤解肌抑或用麻黄汤发汗的治法。 又如少阴病为表里虚证，但里虚证中又有里虚寒与里虚热之别。 如本论第 303 条：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本条心中烦，不得卧，是“里热”，故用黄连阿胶汤清热养阴。 第 304 条：“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒，当炙之，附子汤主之。”本条口中和，背恶寒，是“里寒”，故用附子汤温阳。 吕搽村《伤寒寻源‧统论六经》篇说：“能解仲景六经辨证之法，可以识伤寒，即推此六经辨证之法，可以识万病。”柯韵伯《伤寒论翼》说：“伤寒与杂病，本来不分，杂病中有伤寒，伤寒部分有杂病，”前者之说可知六经辨证统概百病，后者之说可知《伤寒论》中伤寒与杂病本自不分，柯韵伯譬六经犹如疆域分界，总的说明人身有六经，万病然不表现于六经。
六、学习《伤寒论》的基本功 以下就学习《伤寒论》打好基本功，谈几点看法：
【1.】先学习白文《伤寒论》文辞简古，意味深长，非熟读深思，不易明了。故学《伤寒论》条文，不急于先看各家注释，要把本条文的证及脉仔细看上数遍，并注意前后条文的联系，加以理解。然后再看注解中有那些和自己的理解相同，有那些是不相同的。为什么不要先看注解呢？守这是因为注家各有自己的见解，先看注解，必然受其观点影响，而没有自己的看法了。
【2.】循证识方与由方求病张仲景书有好些条文只述症状未列方剂，也有好些条文有方剂而述证不详。邹润安《本经疏证》滑石项下说：“仲景之书，词简意深，故有反覆推明病侯不出方者，则令人循证以治方，有但出方不推究病源者，则令人由方以求病。他指出了读仲景书的方法，是完全正确的。
【3.】类方我认为学习《伤寒论》应该下些苦功，以桂枝汤为例，把《伤寒论》中凡提到用桂枝汤的条文集中在一起，相互补充，加以综合分析，就可以看出桂枝汤的全面症状，也就是桂枝汤证。再把有关桂枝汤禁忌的条文集中起来，加以综合归纳，这就是桂枝汤禁忌症。这样，通过正反两方面的对比小结，就会真正掌握了张仲景应用桂枝汤证的规律。有人也许会说：这种工作徐灵胎《伤寒论类方》早已做过了，何必多此一举！？个人意见《伤寒论类方》毕竟是徐灵胎的总结，自己动手做有根多好处： 通过搜集条文，加深印象，既便于记忆，也容易发现问题，自己分析、综合、归纳，就是自己的第一手材料，对一个方药的认识便深刻多了，从而达到循证识方的目的，反过来又可以由方求证，这便是学习《伤寒论》的基本功。徐灵胎在《伤寒论类方‧自序》中说：“于是不类经而类方，苦方之治疗有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣。”
【4.】类证明‧宋云公《伤寒类证》将《伤寒论》之证分五十门，如呕吐门、头痛门，以一证为主，下列旁证及主方，分别列表，从中可以看出同一呕吐，有寒热虚实之不同，有各证之别，各方之别（见《伤寒全书》）。不过其中有些问题，后人有过评论。《伤寒类方》是综合法，而《伤寒类证》是分析法，以此方法可以达到循证识方，反过来也可以达到由方求证，二者结合则仲景方证自能了如指掌。 试以下利为例，证寒热虚实之不同，方则亦随证异。 第 306 条：“少阴病，下利便脓血音，桃花汤主之。”按少阴病下利便脓血由于里寒，便脓血日久，是虚寒滑脱，桃花汤起温涩作用，其中赤石脂固涩止泻，但必须得干姜温里散寒，调节肠的功能及机体的作用，方能治下利。如果单用固涩未必有效。 第315条：“少阴病、下利、脉微者，与白通汤。”本条与前条不同点在于脉微，表示心力虚衰，此时须用附子强心。并与干姜配合以增强祛寒作用。振奋机体细胞及肠胃功能；又葱白有兴奋机体作用，故白通汤为温阳祛寒而冶少阴病下利之方。 第371条：“热利下重者，白头翁汤之主。”第373绦：“下利欲饮水音，以有热故也，白头翁汤主之。”两条均属于里热证的下利，故皆用白头翁清热解毒，凉血止利，辅以黄柏、黄连、秦皮以清热燥湿，故为治疗热痢的主要方剂。若误用桃花汤，则关门留寇，病势就更加严重了。 第374条：“下利[言严]语者，有燥屎也，宜小承气汤。”本条下利当是热结旁流，谵语示有燥屎，属于里实热证，故用大黄、厚朴、根实泻下，去其燥屎，是通因通用之法。
【5. 】从药测证与从证测药既要了解某一方的全面作用，还要认识某一方中每一药物的作用，这就必须应用综合与分析的方法。如附子一药，集仲景用附子诸方条文于一处，即可看出仲景应用附子的主要方面和次要方面。其主要方面为：(1) 脉微或饮绝；(2) 厥冷恶寒；(3) 骨节疼痛；(4) 漏汗不止。其次要方面为：(1)腹痛；(2) 下利；(3) 失精（包括乌头）。明了某一药的作用，即可理解条文之中症状不具备的是那些，以此识彼，以彼讥此，从药测证，从证测药，这种综合分析的方法，即为类药。 “类药”工作，也必须自己动手，下一番功夫，这样印象深，记得牢。日人吉益东洞着《药征》即用此法，可以参考。但此书的最大缺点是：每一汤证仅摘取自认为某药的证而不录全文。按理应该录出全文，在认为主证旁边加圈，这样更能资信于人。
【6. 】在单味药的作用基础上理解配伍作用单味药的主要作用既能明了，还须理解它的配伍作用。配伍不同，作用不同，主治也不同。因为一味药同另一味药配伍，就产生了另一作用。譬如麻黄，它分别与桂枝、石膏、附子、白朮、连翘、赤小豆等配伍，便起奢各自不同的作用。理解和掌握某一药的配伍作用，即能理解后世方剂的配伍，这样临床处方就能灵活自如，做到师古而不泥古。
【7.】 要把六经辨证之法合拢来看《伤寒寻源‧诸家编次》说：“其可定者，理也法也，欲读是书先要使六经辨证之法分得开，分得开，则一经有一经之定证，而不为旁议所扰，可以识病体之常，又要使六经辨证之法合得摆，合得拢，…此经有彼经之兼经而不为疑似所惑，可以穷病情之变。”
以上介绍了要打好基本功，必须从难处下手。下面再介绍两种由易处入手的方法。
1. 六经定法舒驰远着《伤寒集注》，内有六经定法，概括了仲景所着《伤寒论》六经辨证的治疗，值得阅读。按照舒氏六经定法，见一经之症，即用一经之药，在临床治疗方面可收一定效果。舒氏说：“凡病总不外乎六经，以六经之法按而治之，无不立应。一经见症，即用一经之法。经证腑证兼见，即当表里两解。若太阳与阳明两经表证同见，即用桂枝葛根，以合解两经之邪；兼少阳更加柴胡；兼口渴而小便不利，即以三阳表药加入五苓散中；兼口苦、咽干、目眩，更加黄苓；兼口燥心烦、渴欲饮冷，当合用白虎汤于其间，并三阳表里而俱解之。若三阳表症与三阴里证互见，谓之两感，即当解表于温经之内。若里重于表者，但当温里，不可兼表。然论传经、合病、并病、阴阳两感，治法总不外乎此。” 2. 五定法南海谭次仲先生（已故）着《伤寒评志》，认为读伤寒各家注解“有穷老尽气而不能卒业之叹！”特将《伤寒论》寻其原理原则，立为五个定法。此五个定法能执简驭繁，有一定创见。但《伤寒论》是否如作者所述的包蕴靡遗？值得商榷。
谭氏五定法如下：(1) 对症疗法：如症见发热则用解热剂；症见咳喘则用理肺剂；症见便秘则用泻下剂等。(2) 寒热疗法：如同一发热，而有用挂枝用石膏之不同；同一泻利，有用干姜用黄芩之不同。(3) 三脏四变诊察法：如病在心、肺、脑三脏，或因他经受病而续涉于心、肺、脑，乃发生呼吸、脉搏、体温、脑状四者之变化，因其变化之程以推知其病之生死轻重。(4)无范围应用解热剂：谓以解热之目的，即当应用解热剂，除稍注意解热剂之特性外，绝不能受旧日病理深浅之说所限。(5)戒汗、吐、下利之滥用：因三者过用能损害胃肠，使心脏衰弱，最后导致亡阳亡阴。 总之《伤寒论》一书，是我国医学辨证论治的典范。无论伤寒、杂病，欲掌握疾病变化之程度及椎知疾病预后，亦即病之生死轻重的关键，都必须学习《伤寒论》。 谭氏生当二十世纪三十年代，他以彼时西医知识理解《伤寒论》，注释引用陈修园《伤寒论浅注》，似乏深入，然对一些注家的繁琐唯心观点加以剪劈，实为学者开一新径，不无可参。至于三脏四变，在今天来看，尚应加入水液代谢，如汗、吐、下即是直接导致水液代谢紊乱，其“无范围应用解热剂”之说亦符仲景精神，且论寒热而遗虚实，对八纲辨证亦不全面，惟其提出重视心肺脑之症状，可谓深得仲景治病之精髓。盖心、肺、脑三者，代表循环系统、呼吸系统、神经系统的重要脏器组织，凡疾病未影响心、肺、脑三脏者，不足称重病；若影响此三脏，则可从呼吸、脉搏及脑状方面表现出来。脉搏以候心；呼吸以候肺；脑状以侯脑；体温则与心、肺、脑三者均有关系。盖体温之发生基于全身细胞之代谢作用，而主宰于大脑之调温中枢，及肺之呼吸与血液之循环。故此三脏四变之诊察，乃决定万病生死轻重之唯一要着，中西医所莫能外！良以呼吸、脉搏、体温、脑状四者所以表现心、肺、脑之生活机能，凡表现皆有常规，太过或不及则失常，失常即病，病重则死！以脉象而言，仲景说：“阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”程郊情说：”盖大、浮、动、数、滑五者为阳脉，阳脉主表主实，阴病见阳脉则正复而邪自退，病虽重可生，阴病本凶险，然见阳脉，则死中具有生路；沉、涩、弱、弦、微五者为阴脉，阴脉属里属虚，阳病见阴脉则正衰而邪不能抵御，病虽轻亦死，阳病本主生，然见阴脉，则生中伏有死机。”以太阳病而论，仲景立麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等以解表，但又恐发汗大过漏不止，或微寒者，又有桂子加附子汤或去芍药加附子汤以防之亡阳之变。又如少阴病，始得之，反发热，脉沉着，麻黄细辛附子汤主之。有太阳表证发热，用麻黄、细辛解表，但少阴病脉沉，示病人素有阳虚，必须用附子温经固阳，以防用麻黄解表时有亡阳之变。从中可以看出仲景立方用药独到之处，盖附子有强心作用，为预防心力衰竭之要药。如仲景见病人畏寒、四肢厥冷、脉沉、微细，或绝脉、无脉，恒用附子以强心回阳，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等。仲景认为脑状失常如昏睡、狂妄、谵语、[ 病契 ] 瘲、挛急、语言难出、直视、失溲、惊痫等脑神经症状，皆为危重之候；至于多睡眠、鼻息鼾，本非重要，但与语言难出并见，则又属神经之症。总之病不危及心肺脑则不死，若危及心肺脑发生三脏四变者，则或死或不死。故为医者对三脏四变为诊察万病生死轻重之枢纽，不可不知，临床上遇三脏四变之际，应不失时机，立方用药，则可减少危亡，前面说过还要与水液代谢结合起来考虑。
七、《伤寒论》绦文次序最后谈一谈条文次序问题：王肯堂《伤寒准绳‧凡例》说：“王叔和编次张仲景《伤寒论》立三阳三阴篇，其立三阳之例凡仲景曰太阳病者入太阳篇，曰阳明病者入阳明篇，曰少阳病者入少阳篇；其立三阴篇亦依三阳之例，各如太阴、少阴、厥阴之名入其篇也，其或仲景不称三阳三阴之名，但曰伤寒某病用某方立之，而难分其篇者，则病属阳证发热、结胸、痞气、蓄血、衄血之类皆混入太阳篇；病属阴证厥逆、下利呕吐之类皆混入厥阴篇也；惟燥屎及屎硬不大便、大便难等证虽不称名，独入阳明篇者，由此证类属阳明胃实，非太阳厥阴可入，故独入阳明也。所以然者，由太阳为三阳之首，凡阳明少阳之病皆太阳传来，故诸阳证不称名着皆入其篇。厥阴为三阴之尾，凡太阴、少阴之病皆至厥阴传极，故诸阴证不称名着皆入其篇。后人不悟是理，遂皆谓太阳篇，诸证不称名着亦属太阳而乱太阳病之真厥阴篇，诸证不称名着亦属厥阴而乱厥阴病之真为，大失仲景之法也。”
徐灵胎《伤寒类方‧自序》说：“伤寒论当时已然成书，乃叔和之所收集者，虽分定六经而语无论次，阳经中多阴经治法，阴经中多阳经治法，参错不一。” 仲景原本到底怎样已不可考，观王肯堂之说似较近理。
附：学习《伤寒论》主要参考书《伤寒活人书》宋‧朱肱撰该书以条文证条文最能说明问题。
《伤寒今释》 陆渊雷着 此书注解详明，有独到见解，每方之后，列有中日医家医话，可资参考。
《伤寒辑义》日人丹波元简着 内容辑自我国诸家注解。
《伤寒述义》日‧丹波元坚着该书重点讨论了六经合病、并病等。
其余可资参考。但不必全阅的还有：
(1)王肯堂的《伤寒准绳》，只需看序言及证侯编排。
(2)方有执《伤寒条辨》只看卷首图释。
(3)柯韵伯《伤寒论翼》。
(4)程郊情《伤寒后条辨》主要看《平脉》及《辨脉》注部分。 |
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