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患者姓名：杨xx 性别：男 出生日期：23岁 就诊日期：2016年5月2日21:10 初诊 发病节气：谷雨 主诉：呕吐头痛、寒热交作一天。 现病史：今天上午起出现头痛，四肢及腰背部酸痛。先恶寒再发热、吃退热药后汗出热退。傍晚时头痛、四肢酸痛未减，又恶寒发热。呕吐开始为胃内容物，后为痰涎，已有五次，大便一次。口干口苦。稍有咳嗽，咳则胸部胀满疼痛。晚上急诊求治，正好我值班。患者要求输液。我认为患者是典型的小柴胡汤证。 既往史：既往体健。否认有“糖尿病”、“高血压”、“心脏病”病史，否认有“伤寒”、“肺结核”病史，无手术及外伤史，无输血史。 过敏史：有“头孢”药物过敏史。 体格检查：T38.7℃ P86次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 神志清，精神萎靡，双肺呼吸音粗，双肺未可闻及明显干湿啰音,心率86次/分，心律齐整，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺 中医诊断：感冒 证候诊断：邪入少阳 西医诊断：上呼吸道感染 治 法：和解少阳 处 方：柴胡40 黄芩15 生姜10 大枣10 姜半夏15 党参15 炙甘草6 荆芥10 防风10 羌活10 3贴 水煎服 每日2次 每次150ml 复诊：患者今日下午来院结账时说，中药没有吃完我的病好了。他还说他的弟弟10天前和我的症状一样，在你们医院输液三天无效，又到人民医院住院治疗，今天才出院。我的病是我弟弟传染的。他还说没想到我吃了2贴中药就好了。 心得体会：小柴胡汤七味药相辅相成，和书枢机，解郁热，达三焦，畅气机攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝，而且胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清；三焦通达，则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和，实是和解之良剂，后世称其为“和剂之祖”。加减得当，男女老幼。外感内伤，皆可应用，真可为左右逢源，被历代医家所珍视。 2016年 5月 4日
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发表于 2016-5-5 06:12:02
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