中医会诊黄疸（阴黄）案，向大家请教！！！

南杏仁

       2009年1月20日，到传染科会诊一病人，情况大概如下，请大家指点！！！
    男，56岁，有肺结核病史，服结核药，患者2周前出现皮肤黄染，小便黄染。后住院治疗。
    入院后，查总胆红素400UI/L，以直接胆红素升高为主，谷丙、谷草转氨酶稍升高，血红蛋白64G/L，入院后予以护肝，并静滴地塞米松针10gm/天，共同10天，经治疗后，总胆红素下降到250UI/L，但血红蛋白降到44G/L，予以输浓缩红细胞两个单位。具体贫血原因还不明确，考虑营养跟不上，造血功能不足引起，未发现有出血现象。今日请中医会诊。
    会诊时，患者精神疲倦感，体型中等，全身皮肤，巩膜重度黄染，小便黄染。皮肤颜色暗，无光泽。诉头晕，起床时头晕加重。大便烂。胃纳尚可。偶有咳嗽，咳白痰。量少。无明显怕冷感。无肢体发冷。肢体无浮肿。
    腹诊，腹软，无压痛反跳痛。
   舌淡，无苔，舌面少量津液。脉稍弱。
  
   西医诊断：药物性肝炎，肺结核，重度贫血
  
   处方：茵陈术附汤加减。
   绵陈30   白术15     熟附子5
     干姜10   炙甘草10  云苓20
      赤芍20
   处方两剂，观察疗效。
   患者病情重，不敢有误，在此请各位大侠请教，如此处方可否？有何良策？请指点！！！

经方中

方子开的不错。
首先考虑是不是抗痨药对肝脏的损害？如利福平。如是，须立即停药。可能停药比用药更有效。
肝损害不可过多的用药，以免增加其负担，给与扶持疗法更重要。
不可过度驱邪，重在扶正。

袁建国

同意经方中的观点，

南杏仁

引用第1楼经方中于2009-01-20 21:35发表的  :
方子开的不错。
首先考虑是不是抗痨药对肝脏的损害？如利福平。如是，须立即停药。可能停药比用药更有效。
肝损害不可过多的用药，以免增加其负担，给与扶持疗法更重要。
不可过度驱邪，重在扶正。

谢谢经方中兄的指点！
患者本次考虑是药物性肝损害，入院后已停用抗痨药。并排除了肝炎病毒引起。
“不可过度驱邪，重在扶正”，言之有理。

南杏仁

谢谢yig兄！！！

沙丘沙

我觉得可考虑小建中汤合硝石矾石散治疗。

六成

此病例得考虑阳黄，清热，健脾，利湿。请按关幼波关老论治。

经方中

具体贫血原因还不明确，考虑营养跟不上，造血功能不足引起，未发现有出血现象。今日请中医会诊。
贫血的原因应该是---溶血。
重度黄疸也和溶血有关。
小便是否象“酱油色”？

南杏仁

引用第5楼沙丘沙于2009-01-20 22:03发表的  :
我觉得可考虑小建中汤合硝石矾石散治疗。

请沙兄介绍下“硝石矾石散”，在下孤陋寡闻，未曾看过，谢谢！！！

南杏仁

引用第7楼经方中于2009-01-20 22:39发表的  :
具体贫血原因还不明确，考虑营养跟不上，造血功能不足引起，未发现有出血现象。今日请中医会诊。
贫血的原因应该是---溶血。
重度黄疸也和溶血有关。
小便是否象“酱油色”？

经方中兄考虑周详，服佩！
患者尿常规大致正常，也和病房医生讨论过这个问题，暂未考虑溶血所致。

沙丘沙

引用第8楼南杏仁于2009-01-20 22:39发表的  :

请沙兄介绍下“硝石矾石散”，在下孤陋寡闻，未曾看过，谢谢！！！

见《金匮》黄疸篇。我个认认为方中矾石应用皂矾（烧过）。

anton553

南杏仁开的方子 药味配合匀称协调 看上去很合我的口味啊 哈哈啊哈  但是这个病人 我觉得还是用 逍遥散 加上白鲜皮、秦艽 党参吧  也应和了八珍丸  就是经方中哥哥说的 注意顾护正气之意 [s:95]

南杏仁

补充说明：
2009年1月20日   网织红细胞计数 0.003
2009年1月19日   尿胆原1+   尿胆红素2+
2009年1月20日   异常幼稚红细胞、异常幼稚白细胞均未见。
2009年1月13日   铁蛋白 1817ug/L    参考值300-400ug/L
2009年1月12日  肝炎感染标志物甲、乙、丙、丁、戊、庚抗体均为阴性。乙肝两对半均为阴性。
2009年1月13日  红细胞酸溶血试验 阴性

由以上指标可看出，
1．    本例并非感染肝炎病毒所致。
2．网织红细胞计数 0.003 ， 尿胆原1+   尿胆红素2+ ，红细胞酸溶血试验 阴性
均不支持溶血性黄疸的诊断。至于铁蛋白升高对溶血性黄疸有支持作用，但药物性肝炎，严重黄疸也可引起铁蛋白升高。

服抗痨药后致黄疸，按肝损害与黄疸情况分为两种， 一种以黄疸为主，转氨酶正常或轻度升高的肝内郁积性黄疸。另一种转氨酶明显升高伴有黄疸的肝实质性黄疸。
本例子属于肝内郁积性黄疸。

二诊：患者服两剂后，已无腹泻，精神好转，诉服中药后，口干症状较前减轻，舌面津液较前增多。诉起床时头晕，考虑头晕与重度贫血有关，病房予以再输2单位浓缩红细胞治疗。
处方：绵陈30   白术20   熟附子5
干姜10   大枣20   茯苓30
赤芍30

经方中

南杏仁了不起！

袁建国

黄疸指标很高，目前不宜用建中之类的方药。
急性药物性肝病可分为肝炎型，郁胆型，或混合型。在诊断时要和其他的类似疾病鉴别，如病毒性肝炎，其他感染因子EB病毒，巨细胞病毒。自身免疫性肝炎，急性胆管梗阻，肿瘤等等。
药物性肝病的治疗是特异性的，立即停用有关或可疑药物是最关键的步骤，对临床上发生的大部分药物性肝病，在停用相关药物以后的很短时间内就能恢复到正常状态。但对于一些较为严重的药物性肝病，如急性肝炎，肝衰竭的治疗往往是保护肝功能，减少肝脏负担，预防并发症的发生及对症处理，特重者甚至宜紧急肝移植一挽救病人的生命。
西药目前可以选用的有还原谷胱甘肽，优思弗，思美泰，维生素等等，中西医结合用药有时也是很必要的。
南杏仁的处理很恰当，这种情况过分的攻是不行的，但过于滋补也是不行的。
一点建议作为抛砖引玉。

黄煌

此方不错，白术可以加到30克。附子10克。

南杏仁

感谢黄师和各位师兄的意见，在此表示谢意！
补充说明：患者肝胆脾胰B超未见异常

神农派

由于本人亲自治过老丈人的黄疸，所以南杏仁兄第一方出来就觉得肯定没问题，第二方的药量变化也是好的，只是两次开方制附子药量少了些，黄师提议第二方附子加到10克是很恰当的。
如果是我治的话，我可能会这样交待服法和剂量：就是原方不变但每天二剂，上午一剂头煎出来后分次服完，不用药渣。下午再一剂仍只头煎后分次服。这样的好处是一剂见效后，让药量保持一定的浓度，而且分次服便于患者身体对中药的适应。

zure

很好的案例，学习了

jszyxby

中药用得不错，但贫血的原因要进一步查，要搞清楚患者的问题是否用一元论来解释。全腹部CT也是要做的，重点排除胰腺与胆管的问题，若病情许可的话，胃肠也需要查一下。患者的肝、肺、血液都有问题，强烈建议查HIV。

南杏仁

引用第17楼神农派于2009-01-24 10:39发表的  :
由于本人亲自治过老丈人的黄疸，所以南杏仁兄第一方出来就觉得肯定没问题，第二方的药量变化也是好的，只是两次开方制附子药量少了些，黄师提议第二方附子加到10克是很恰当的。
如果是我治的话，我可能会这样交待服法和剂量：就是原方不变但每天二剂，上午一剂头煎出来后分次服完，不用药渣。下午再一剂仍只头煎后分次服。这样的好处是一剂见效后，让药量保持一定的浓度，而且分次服便于患者身体对中药的适应。

神农兄的经验很好，谢谢！

南杏仁

引用第19楼jszyxby于2009-01-24 21:59发表的  :
中药用得不错，但贫血的原因要进一步查，要搞清楚患者的问题是否用一元论来解释。全腹部CT也是要做的，重点排除胰腺与胆管的问题，若病情许可的话，胃肠也需要查一下。患者的肝、肺、血液都有问题，强烈建议查HIV。

谢谢薛师姐，关于贫血的问题我和传染科的主任讨论过，但他也没有一个满意的答案，刚好现在是新节假期，迟些再将有关情况向大家汇报。

xiaoxiaochenai

在强了，呵呵，学习了[s:188]

xiaoxiaochenai

我浅见，觉得小建中是否可以使用，因为考虑肝脏受损，毕竟有虚弱呢，高度怀疑药物性黄疸，解毒汤剂是否也可以使用，[s:236]

简之

关键的  黄  褪了没？