咳嗽咳喘常用方临床经验探讨——宋恩宏医师

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咳嗽咳喘常用方临床经验探讨

主讲：宋恩宏医师

黄煌经方沙龙微友A群

咳嗽这个病，一般在儿科疾病中是首位的，多有外感发热的症状，或单纯的咳嗽、咳喘，四季都可发病。儿童多为外感，成年人有内伤，外感中风寒多一些。外感风寒引起的小儿咳嗽在临床中每天都在不断的使用。
以前在小儿咳嗽中，常用的分类有风寒咳嗽、热咳、凉咳、燥咳等，但这些与伤寒、金匮不好对应，用起来有局限。我按黄老师的体质对应，小孩子来了首先根据他的体质，加上他的主诉，基本上大体的方向能定下来，再根据方证辨别，所以我在临床中比较常用。
我后来跟姚梅龄老师及许家栋老师学习后，又从病机上大体的分类，这样有了体质及病机的结合有了大体的方向，在气血水火里以哪个为主，再结合六经错误率又小些，见效程度也要高一些。
因为小孩咳嗽或成年人咳嗽，一般按三期来：初期、中期、恢复期。初期的一般干咳、无痰，中期的一般咳嗽、痰多、后期的一般有痰、咳嗽很少或有痰才咳嗽，一般咳嗽分这三期。
从病机上说，咳嗽是上气，咳逆上气、喘息、喘满或短气、等等。基本上以上气为主，也就是说人体呼吸，是吸入天之清气，呼出自身浊气的一个过程，这个过程中哪个环节出现问题，容易出现水气、火气等等向上冲逆的过程引起的咳嗽。所以咳喘这个疾病主要是按照上气来进行的。
然后按气血水火来进行分类，我把常用的几个方子根据其他老师的总结，我临床把所有的方子分类，放到桌面上，有时候临床中辩证不准，再看一下，这样准确度高一些。
气血水火四大病机中，第一个是气逆，好多咳嗽与气不旁流，火气上逆，水气上逆有关，所以气逆在咳嗽中，占得比例高。这类病人的体质复杂，有虚有实，虚者气不足，实者气有余，但是往往这类在急性咳嗽中，实证多；慢性咳嗽，虚证多。这类人体质来说，与其他咳嗽的体质比，间杂的相对多一些。方子比如，实证类的有葛根汤、麻黄汤；虚证的有橘子姜汤、外台茯苓饮、桂枝厚朴杏子汤。
以下我分类的这几个，是气逆咳嗽中比较常用的方子：
第一个就是桂枝厚朴杏子汤，此汤在小儿咳嗽中使用的频率相当高，体质是桂枝体，经常咳嗽、经常发烧，食欲不大好，容易出汗，多有慢性疾病，如慢性鼻炎，慢性咳喘，症状是轻微发热，一般没有高热，或无热，多有汗出。然后伴有轻微的恶风寒，伴有鼻鸣，这种情况下桂枝厚朴杏子汤使用频率高。
第二个是麻杏甘石汤，这个使用频率大概是最高的。多在外感发烧后，里面本身有里热，表解，解而不畅，这时候虽然汗出，但是表解不彻，出现汗出而喘的表现，太阳表未解，阳明里热逐渐增加，出现了汗出而喘、咳嗽的表现，临床中不管是轻症的咳嗽，还是重症的肺炎，麻杏甘石汤加减的使用频率比较高。
麻杏甘石汤在小儿肺炎中我常用的合方是二陈汤和桑白皮，即五虎二陈汤、对风热闭肺的咳嗽、喘急，效果好，使用频率高，特别是冬天，小儿肺炎发病率高的情况下，这个上镜率高，每天都在使用。
再一个我分类的方中，实证方是厚朴麻黄汤，我对这个方子没有很多的经验，请各位老师有机会说这个方，我的理解是有麻杏甘石汤的证之外，还多伴有腹满、痞胀的表现，表不解，也有里热的证。
第五个说四逆散，少阳病为主，有少阳柴胡证，有四肢厥逆，往往少阳阳明合病，或有阳明病，这种情况下伴有的咳喘，一般四逆散多见干性咳嗽，我经常合半夏厚朴汤或其他一些加减方。
第六个是橘子姜汤，橘子姜汤多伴有胸闷、胸痛或有短气、呃逆的咳喘，咳喘中多有呃气上逆，成人中也常用，对经常打嗝、腹胀、呃逆后比较舒服的情况，橘子姜汤使用频率高。
再一个是半夏厚朴汤，条文是咽中如有炙脔，所以对咽喉类的咳嗽使用频率高，以太阴病为主，有咽部的异物感、拥堵感或呛咳或咳喘伴有咽痒或咽干，另外多见于咳嗽少痰或无痰的咳嗽。我比较常用的合方是小柴胡汤或大柴胡汤，胃虚、纳差、腹胀或体质差的小孩子多合并小柴胡；体壮、舌苔厚逆，腹满的合方大柴胡，一剂知的情况常见。
第八个，外台茯苓饮，一般气逆并发水气，水气多，所以小孩口水多，痰多，唾液多，有胃虚体征，大便溏薄，小便频数，吃饭比较差，这种情况，外台茯苓饮用的比较多。
同样是水，外台茯苓饮我常鉴别的方是小青龙汤，小青龙汤多见表饮，外台茯苓饮多见里饮，小青龙汤表上的水多，流鼻涕，流眼泪；外台茯苓饮里饮多，口水多，痰多，大便溏薄，从这方面鉴别。
在气逆中，还有一个虚性的咳嗽，是竹叶前胡汤，属于类厥阴的方，是柴胡桂枝汤的变方，我基本上看到有柴胡桂枝合体的人咳嗽，用这个方子多一些。这是《千金方》的方子，条文是治胸中逆气，心痛彻背，少气不食。是柴胡桂枝合体，有柴胡桂枝汤的方证，对气逆上冲，胸满，少气无力，饮食不佳的咳喘，有柴胡桂枝汤的方证，合并咳喘，这个方把柴胡变成前胡，对一些气逆上冲，胸满，胸痛，少气无力，饮食不佳的咳喘使用。
上面是分类中气逆的方。
下面是火气上逆，火气上逆的人多是实性体质，体质壮实，肤色多黑多暗。这里面常用的方子是葛根黄芩黄连汤，葛根芩连汤和麻杏甘石汤的区别，一个是喘而汗出，一个是汗出而喘，在咳喘类疾病中，葛根芩连汤多见于体格胖状的孩子，这样的哮喘确实像书本上写的，先喘，然后汗出。
火逆中的第二个方是麦门冬汤，是火逆中代表的方子，本身条文里就有明确的记录。《伤寒论》条文是：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”麦门冬汤对干咳，咽干、口燥、口渴、舌红、苔少这种表现的比较常用。麦门冬汤的体质主要是黄瘦、黑瘦儿常见，多伴有咽喉部一些刺激性症状，在外感、内伤都常见，甚至有时有一些轻微的痰鸣音，咳得很费劲，伴有咽干、口燥，舌红、苔少的情况，麦门冬汤先用上，等痰稍易咳出时再转方。

水逆和气逆一样，也是咳喘类的大类，好多咳喘病的方子，在水逆里占得比例高，主要应用的药物是茯苓和半夏，水逆的病人多是水体或水证，体质多是阴性体质的人，偏虚。面色多白或黄白，虚胖、或白胖、或胖而虚软的体质常见

水逆的第一个方子是小青龙汤，小青龙汤以太阳病为主，兼水逆，黄师对小青龙汤总结的比较明确，有几个重要的关键词——心下有水气、咳喘、吐涎沫、溢饮、面色多是灰白脸、有水一样的分泌物、舌苔多水滑，身体困重、疲倦、不喜动，动则气喘或气粗；小青龙汤和麻杏甘石汤的孩子比较起来正好相反，因为麻杏甘石汤证的小孩多动、声音多洪亮，而小青龙汤孩子多静，不喜说话，这两个是气逆和水逆中常见的代表方。

小青龙汤证有两类人群，一类是本身是阴性体质孩子，不爱动，面色灰白，身体困重，外感风寒之后，容易出现小青龙汤证。二是本身不是这种体质，但是他经过一些治疗之后，比如长时间抗生素治疗，从阳性体质打成了阴性体质，所以治疗无效的情况下出现了小青龙汤的症状。

小青龙汤证从病机上是外有寒内有饮的病机，不管是阴性体质的人外感风寒还是其他体质的人经过长时间寒凉药的应用，在外感的情况下，造成了他里面的水饮，这种情况下用小青龙比较多。

在小孩当中，小青龙汤的应用指征有两个类型，一个是伴有发热，一个是没有发热，基本上都有恶寒的表现，发热和不发热往往都有饮食差的表现，同样也有身体困重，下利，小便不利的表现，发热的脉浮，没有发热的脉沉，但是都有弦细的脉象。

除了小青龙汤常见的外在表现之外，还有听诊反映出来的指征，听诊是一般痰鸣音不重，像肺炎、支气管炎等，往往是细湿啰音，很少有大的痰鸣音，所以这也属于里饮的一个表现吧，我这么理解。

同样是小青龙汤证，在小孩中，我常用的是小青龙汤加石膏，往往多见于太阳与少阴合病或太阳病，而且小孩阴性体质，感受外寒之后，外寒很容易入里化热，孩子往往多伴有一定程度的轻微的里热，这种情况下，加石膏的比例相对多，只不过根据里热的程度或外感的程度，来调整麻黄或石膏的比例。

单纯的小青龙汤证，我记得比较清楚，就是黄老师的课上有一个很形象的漫画，就是一个开着的水龙头，外寒里饮形成，这是一个很贴切、很形象的比喻，但小孩阳气多盛，所以很短的时间出现很典型的小青龙汤证，但是时间很短后容易产生里热，这种情况下加石膏，而且这个方子加了石膏的制约，对小青龙汤原方发越的病机产生了有利的调节，使他不去发大汗，也能够发越的意义。一般我形容这样的孩子，就是鼻涕眼泪口水多，咳嗽痰稀水饮浊，就是明显的，不管从里还是从外，都是水证。

如果经过小青龙或其他解表药后，表证解了，但是里饮还有，这种情况基本过度到了苓甘类方，这类方比较常用的方有苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，这几个方在咳嗽迁延期使用几率高，表证没了，但是里饮没解好，或有一些经常使用抗生素或抗生素量很大的，这种情况下在门诊上都见到苓甘类方的方证。

   苓甘类方，在体质上，小孩子多见于面色青白，眼睑浮肿，或有白胖儿，体虚，伴有咳嗽、痰稀，饮食不佳，小便不利、下利等等，这种情况下，苓甘类方就有使用的指征了。

   还有一个方和小青龙汤相似，临床中使用频率高，就是射干麻黄汤，射干麻黄汤除了水饮，多伴有阳明的热，而且痰或者说水饮多在大气管，和小青龙汤的区别，我的理解是小青龙汤多在支气管，甚至毛细支气管，而射干麻黄汤多在主气管、大气管，多伴有轻微热证，也就使痰不好往外咳，所以出现了喘鸣，喉中如有水鸡声。

射干麻黄汤属于阳明太阴的合病，而且里面有大量温化痰饮的药物，加上降逆气药物的组合，一般多见于明显的痰声辘辘的体征，人在附近都能听到；而对于小青龙汤的水饮别人听不到，自己也听不到，只有用听诊器仔细听才能听到细湿啰音，射干麻黄汤不用听诊器，就能听到喉中如有水鸡声的痰声辘辘。

   射干麻黄汤对表证已解或表证没解透，而且有轻微的里热，合并有水饮的情况，使用频率高，一般比较常用的是支气管炎，及喉炎，只要听到病人有犬吠样的咳嗽，射干麻黄汤是我首选的方子，今年冬天和夏天，我们这儿的喉炎发病率高，有时候听不到咳嗽，但一咳嗽就是特殊的犬吠样的咳嗽，只要听到犬吠样的咳嗽，我基本上百分之九十以上，都用射干麻黄汤。所以我诊所的另一个大夫，看我用多了，效果也挺好，不管听到没听到，后来只要诊断喉炎，他就按并处方了，来了喉炎就射干麻黄汤。射干麻黄汤使用后，也容易转方，此汤清痰饮，清里热，之后往往出现小孩胃虚造成痰饮不化，合并饮食不佳，同时合并腹满，有时候合二陈汤转化促进痰化，或者直接转换为外台茯苓饮。

外台茯苓饮特别在慢性咳嗽中，对胃气明显虚的患者使用频率高，成年人有时候经常使用外台茯苓饮，治疗心胸中有停痰宿水，自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食，也就是说治胃虚引起的停痰蓄水这种慢性的咳嗽使用的频率高。

还有小柴胡汤，这是当世名方，好多人有很深的见解，我就不多说了，另外还有大柴胡汤，我按黄老师处方，经常分别合半夏厚朴汤，就是小柴朴汤、大柴朴汤，在半夏儿、柴胡儿中使用的频率高，有很多孩子特别是农村的孩子，大柴胡汤使用的频率也高。

小柴胡汤和大柴胡汤是分开来用的，小柴胡汤上焦有郁热，中焦有胃虚，下焦有水饮水逆，出现气机不利的情况下，水逆的情况下，使用小柴胡汤。大柴胡汤，放这儿不是很合适，但是大柴胡汤确实在小孩咳喘病中，特别是农村孩子中使用的频率高，往往是柴胡体，壮实的孩子，舌苔比较厚或黄，能吃能喝，里面有明显的痰鸣音，这种情况下大柴朴汤是经常使用的方子。

还有一个水逆病比较常用的方子是真武汤，这是少阴见水逆的方子。正好手头上有一个真武汤的医案：

医案——

【女 4岁，（图略）

主诉：咳嗽一周余伴腹痛4天伴呕吐两次，以“支气管炎、胃肠功能紊乱、支原体感染”住院4天 呕吐好转  仍腹痛腹泻频繁 小便时即泄 黄色稀糊便，咳嗽夜间明显伴咳痰；未出院，输液后夜间来诊

刻诊：精神可 体中等 面黄白 眼睑淡白 皮肤微汗 手足稍温偏凉 饮水少

饮食减少 小便量少 稍黄 睡眠不安 踢被无恶寒 双肺呼吸音粗 少许痰鸣音 腹部软无压痛

脉浮细稍弦  舌质淡红苔白厚，鼻甲肥大粘膜苍白

真武汤3加姜辛味1 2次/天  

复诊，

主诉：服药咳嗽减轻 大便成形 2次/天，晨起稍有咳嗽

刻诊：精神可 体中等 面黄 眼睑淡红 皮肤微汗 手足温 饮水少

饮食减少 小便量可 稍黄 睡眠不安 踢被无恶寒 双肺呼吸音粗 腹部软无压痛

脉浮细稍弦  舌质淡红苔白厚，鼻甲肥大粘膜苍白

真武汤3 姜辛味1   2次/天】

真武汤在临床小儿咳喘病中使用的频率不是很高，但是偶尔也能遇到，上面这个案子是我前几天整理的，她当时是住着院上我这儿看的，我让他第二天出院，因为她妈妈是个忠实的粉丝病号，住院时没找到我住院了，所以我要求出院治疗。

   上面是常用的几个方子，还有一些用的比较少的方子，没有经验，请各位老师根据体会有机会再说一说。

   猪苓汤，属于阳明症，阳明水热，儿童除了尿路感染之外，咳喘中用猪苓汤没有很明显的经验，但是对成年人来说，有好几个病例，慢性咽炎的，咽后壁的滤泡明显，干咳的时间长，多伴有口渴，而且往往伴有不同程度的小便不利或小便频。有部分慢性咽炎用小柴朴汤，八味解郁汤都能解决，但有一部分人就是解决不了，特别是慢性咽炎时间比较长的，伴有上述咽后壁的淋巴滤泡增生的，用猪苓汤效果往往事半功倍；其他的经验不足，请大家给予补充。

还有桔梗汤，比较常用的咽干、咽痛、唾液粘稠、浓痰，这种情况作为咽炎的症状，用的挺多，另外瓜蒂散、十枣汤、大陷胸汤也都属于此类，我基本上没有用过，没办法说，但是也属于水逆里的方子。

另外水逆方子里有两个常用的，小儿用的不多，成年人用的多，茯苓杏仁甘草汤、肾气丸也属于水逆的病机存在，但成年人多用，小儿用的少，经验在成年人中、杂病中大家的经验很足，这两个方子就带过了。

最后一个咳嗽病机中的是血虚上逆，血虚而血气上逆的病机，方子不多，用的几率不高，属于血少，血气上升；血充盈，容易产生气躁，从而气逆；血虚气躁容易生成血热，热容易形成火逆，产生咳喘，这种病人一般属于津虚血热，体质多干瘦或黄瘦，面色多黄白、黄暗，眼睑多淡白或半白半红，口唇干燥，皮肤多有干燥或甲错。

这里有一个方子是麻黄升麻汤，近期用过好几例麻黄升麻汤，效果都不错，麻黄升麻汤的咳喘多伴有咽喉不利，咽喉疼痛，多是阴性体质的人出现的咽喉不利，需要鉴别麻黄附子细辛汤；麻黄升麻汤的条文是：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【王** 女 26岁  12.04号

主诉：咽痛5天 伴发热 输液4天效不佳体温39.0 精神差 体中等 面黄 眼睑淡红 皮肤无汗 手足凉 饮水多  饮食正常 大便正常 小便正常 睡眠安 恶寒 双肺无异常 腹部无异常<br>脉浮细弦 舌质红苔白，鼻甲正常 咽部稍有充血  其他：WBC8.0 L23.0 M8.6N68.4 HGB131

诊断：少阴病

麻黄附子细辛汤5  2剂 半袋  3次

12.06号

主诉：咽痛一周余伴发热；服药效不佳  体温38.1（2小时前39.0） 精神差 体中等 面黄 眼睑淡红 皮肤无汗 手足凉 稍有口干　口渴　饮水多  饮食正常 大便正常 小便正常 睡眠安 恶寒双肺无异常 腹部无异常  脉浮细弦舌质红苔淡白，鼻甲正常 咽部无充血

诊断：太阳少阴病 麻黄升麻汤8 半袋 3次/天

12.08号

热退 咽痛好转

继服两剂】

这个病例是上个月麻黄升麻汤的病例，一开始看了像少阴表证，用了麻附辛效果不好，因为病人来时输液十天，表情淡漠，没有精神，无汗，用麻附辛基本上是无效，改成麻黄升麻汤，两剂热退，咽痛好转，效果不错。麻黄升麻汤的咳喘多有脓血，扁桃体炎，扁桃体化脓，或咽干，或发热，或四肢厥冷，或阴性体质的便溏，或小便不利，这种情况要考虑麻黄升麻汤。

血虚而血气上逆的其他的几个方子，小建中汤是比较常用的方子，但是小建中汤治咳嗽的情况，我用它来治咳嗽少，我使用过个别的咳嗽病例，没有成型的经验，不乱说了。但是小建中汤在儿科确实是非常好用的方子，特别是对于一些消化系统的，便秘的，鼻炎，当然有时候加黄芪，黄芪建中汤，好多小儿的杂病，小建中汤的使用频率比较高，如果有机会，以后整理一下小建中汤在儿科的应用，包括黄芪建中汤、当归建中汤，在儿科中，排除外感后，应用频率比较高。

另外还有温经汤，也属于表里寒热，虚实夹杂的常用方子，它也有血虚，也有血气上逆，也可以见一些表证，这种情况下温经汤也有使用的可能，我只见过其他人的病案用温经汤治疗，在小儿咳喘中，我也很少使用。我看过两三个医案用温经汤治疗咳嗽的，因为没有我自己的经验，我就不乱说了。但是成年人小孩的妈妈用温经汤多，调经的、妇科杂症，温经汤使用的频率高。

    上面是我在临床咳喘病中按大体气血水火的分类，使用频率高的方子的汇总，讲的比较肤浅、粗糙，有不对的地方，请各位老师指正，让我这些方子总结的更好。谢谢。

雲海天涯

詳盡，學習了。

xinxqg

先收藏，在慢慢学习

rst39583

有很多时候为扁桃体炎咳嗽

求知.

好帖！先收藏，在慢慢学习!

whj541030

文章归纳的好。学到新东西。顶！

发扬经方

感谢分享。。。。。。。。。