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《经方》作者群宋阳：柴胡桂枝干姜汤
《经方》杂志微信版第10160113期
发言人：南阳市社旗县郝寨镇国医堂中医门诊 宋阳
整理人：《经方》作者群整理义工团队
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各位老师：
晚上好！
今天晚上由我为大家汇报柴胡桂枝干姜汤的理论分析和临床应用体会，有不当之处请各位老师多提宝贵意见！
1理论分析
——柴胡桂枝干姜汤
原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147） 我们先来一句一句的分析！
伤寒五六日，已发汗而复下之 首先提到“伤寒五六日”，就是说这个病初得是一个太阳伤寒，就是一个太阳表证，但是经过了五六日的时间它没有解，在这五六日的时间里病人已经接受了治疗，用什么治疗呢？
首先用了一个发汗的方法，但是发汗的方法没有完全解决问题，然后用了一个攻下的方法；在这里从后面的条文我们可以推测，发汗的方法之所以没有解，可能是因为用了过度发汗的方法。因为后面出现了出现了小便不利以及口渴的一些症状，这应该是一种津液受伤的表现，由此我们推测此处应该是一个过度发汗的方法，所以说这个病邪没有解。
汗法的应用，必须是适当的应用，太过或者不及都不能解决问题！如果说当汗而发汗的力度比较弱，或者说过汗，病邪都不会解。
比如说应该是个麻黄汤证，但是我用了桂枝汤或者是桂枝麻黄各半汤，这个时候病邪得不到尽解，或者说当微微出汗的时候我们用了过汗的方法，这个时候病邪同样不会尽解。
比如说《金匮要略》提到“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”如果是汗大出，那么“风气去，湿气在，是故不愈也”。
所以说这个地方，我们从后文推测，应该是一个发汗太过所引起的病邪没有解。然后发汗的方法病邪没有解，可能医生会误以为病邪入里，需要用攻下的方法，攻下的方法用了以后就伤了脾胃的阳气，这也是从后文推测或从方子中用干姜（以方测证）来推测的，伤了中阳，导致太阴脾虚，中阳不振。
胸胁满微结，小便不利 然后呢，这个病人经过了发汗、攻下的治疗方法，病邪仍然没有解。那么没有解，它就要向里传，传到了哪里？它已经往少阳地界传，所以病人出现了“胸胁满微结”的表现。因为胸胁部是少阳所主的地界，所以说邪气传到了这里，影响了少阳枢机的通利，或者说影响了少阳门户，影响了气机的升降出入，所以病人会表现出“胸胁满微结”；然后就是“小便不利”这个症状。
我对小便不利有三点理解：
1、上文提到的伏笔，就是已发汗而复下后，伤了人体的津液，津液不足会出现小便不利。
2、经过发汗和攻下后，太阳之邪仍未解，足太阳膀胱气化失常，津液气化不利，引起小便失常。
3、此时邪入少阳，引起少阳枢机不利，津液代谢失常，所以引起小便不利，就是说少阳他是人体的一个枢机，一个门户，人体气血津液正常的运行，都依赖于少阳门户的通利，然后所有的气血津液才能够通过这里得以正常运行。此处少阳枢机不利应该也是引起小便不利的一个重要因素；
渴而不呕，但头汗出 然后就是“渴而不呕”这个条文，小柴胡汤的加减法上提到了说：若渴而不呕者，去半夏加人参栝楼根。呕是少阳热势上逆、气机上冲的趋势，本条没有热势的上逆，而是出现了向太阴传变，太阴中阳不振，没有冲逆之势，所以没有用半夏，而是用了栝楼根养阴生津，同时用干姜温中阳。
接下来是’但头汗出”。对于这个但头汗出，我有两点理解。
首先第一个呢，就是有津液的不足，同时也有中阳的不振，所以从这个动力上来说中阳不振，它不足以鼓汗令全身汗出。从这个汗液的源头上来说，它有津液的不足，所以说也不足以让全身汗出。而头呢，是诸阳之会，所以说残余的不足的一点阳气鼓汗从头而出；
第二点理解，我们看其它的条文有什么但头汗出、剂颈而还、渴饮水浆这样的条文，我在考虑头汗出可能是由于有一定因素，就是说邪气郁阻于胸胁部以上，就是头、颈部，所以出现津液代谢失常，而出现的但头汗出，而其他部位没有汗的表现；
往来寒热、心烦，这就很好理解，这个本身就是少阳的一个主症，然后柴胡桂枝干姜汤主之。
我对整个条文的理解大概就是这个意思，也不一定完全正确，这就仲景是描述的一个疾病经过误治后的邪气的传变，针对当前所处的病理状态，仲景就用柴胡桂枝干姜汤去调理。
接下来谈谈我在临床中应用这个方的时候辨证所抓的一些要点。
首先，已发汗而复下之，用了以后太阳的邪气没有解，所以说这个方里面它用了桂枝，就是把这个邪气从哪儿来还要从哪引出去。由此推测，这个病人应该是有一定太阳证的表现，比如说头痛、腰痛、身痛、发热、恶寒、项背强紧，这是应用的范围，也是我们应用本方的时候可以抓的一个辩证的方面。
第二，邪气传入少阳，肯定会有少阳的一些表现，这个方面涵盖的就比较多了。首先少阳病的提纲，“少阳之为病，口苦咽干目眩也。那么口苦、咽干、目眩这些表现可以作为本方在临床应用的时候抓的一个辨证要点。除此之外，少阳的表现还有很多，那么比较全面的一个条文是：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。包括一些或然证，“或胸中烦而不呕，或渴,或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。另外结合另外一个条文谈到，说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。所以说少阳的表现，可以有很多很多。而这些少阳的表现，都是我们在应用本方时可以抓住的一些辨证要点。
第三，因为用了攻下的方法伤了脾胃的阳气，所以有中阳不振的表现，如饮食方面的问题，腹满、腹胀、腹痛的表现，还有大便的问题，临床中很多人应用本方时多用于便溏、大便不成形，我认为大便有可以有双向的反应。中阳不振可以引起大便稀溏，也可以引起大便干结，因为中阳不振，津液不能得到正常的气化，不能濡养大肠，就会出现大便干结，同时解之无力。很多老年人便秘会出现这个问题，大便干结，但是我们不能用攻下的方法治疗，如果用攻下的方法，暂时得以治疗，但是其后会恶性循环。因为这种便秘是属于中阳不振，推动无力，而且不能令津液布散于大肠所引起的大便干结。所以说这种大便的干结、大便稀溏以及初头硬、后必溏等脾虚的一些表现，都可以作为本方应用的时候一些辨证的要点；
第四，就是津液的代谢不利，包括小便不利、水肿等等一系列津液代谢不利的表现，也是本方的一个辨证要点。
2临床应用
——柴胡桂枝干姜汤
然后我们谈谈本方的临床应用。
痹症临床应用第一个方面就是痹症的方面，也就是说太阳病。刚才我们就稍微提到了一点。本方在太阳病上，就说本来的太阳伤寒不解，以后复又传入了少阳，此时还有太阳的一些邪气还没有解，那么会出现一些身体的疼痛，对于这类痹症来说也是一个应用的范围。包括这个颈椎病啊，颈项强痛啊，腰背的困疼啊，肢体关节的疼痛啊，在这一块儿本方也是有不错的临床表现。
消渴第二个方面就是消渴，就是我们现在所谓的糖尿病这一块。这个糖尿病，我们知道通俗的说法有典型的三多一少，吃的多，饮水多，小便多，体重减少，口渴饮水多，小便多，可以理解为广泛的小便不利，本方对于糖尿病的治疗，临床观察有明显的可以降血糖的作用，当然前提是要符合本方的辨证依据。
小便不利
第三个方面，就是小便不利。小便不利在临床中老年人是比较多见的，就是说一些前列腺炎的老年病人。关于小便不利这个症状，我还想多说两句，我们理解的狭义的小便不利的表现，就是病人解小便的时候不顺畅，这属于小便不利。但通过临床观察发现，一些病人有时候是小便量多，有时是小便解得频，但是他每次解的少，这些其实都可以理解为广义的小便不利，而本方对于这些症状，也是有明显的治疗作用的。
我有一个女病人，六七十岁了，因为时间长了，这个病历可能不太好找，但是我记得用的就是这个方子的原方。她就是小便解得特别地频。她们村子里的一位老年人，大小便失禁，我把她治好了，那位病人推荐她过来找我看的。第一次的情况是小便解得特别勤，但是每一次解得都不太多，大概一天就二三十次，一晚上十几次，就这个样子。我当时给她开的就是柴胡桂枝干姜汤原方。她吃了七付了以后，我好像是有点事不在家，她又过去了，当时我母亲在门诊上，她就直接告诉我母亲按照原方继续抓，母亲就给她继续抓了这个方子，大概治疗有二十多天吧，然后这个症状基本上消失了。
汗出异常
第四个方面临床的应用，就是汗出的异常。这种汗出异常，包括头部的汗出，就是我们条文中提到的“但头汗出”，头部的汗出，身上其他地方没有汗，然后头部出汗比较多，这是一个方面。还有一个方面是一侧肢体的一种出汗，这其实也是一种少阳枢机不利，津液运化失常所引起的一些疾病，符合本方辨证依据的话，应用起来，效果也是比较理想的。大家可以在临床中遇到这样的病人，往这方面考虑一下，比如有的人一侧面部出汗，有的人只头部出汗身上不出汗，有的人则是一侧的肢体或者某一部分出汗，如果符合本方的应用要点的话，效果也不错。
往来寒热
第五个方面就是根据条文中提到的“往来寒热”，往来寒热这一块很容易理解，就是一些发热的疾病。这个发热的疾病，有时候可能表现是反复高烧，输液也不能退，如果符合本方前面的辨证依据，用起来效果非常好。还有一个往来寒热-低烧，低烧这个在临床中可以说是一个比较棘手的问题，很多低烧的病人查不出来原因，但是病人就是表现为反复的低热不退，我们对此可以理解为这是一种往来寒热。
那么往来寒热，小柴胡汤也是有典型表现，也是有往来寒热，小柴胡和本方的应用有什么区别，这点前面在要点辨证方面，已经讲得比较清楚了。另外还有一个条文我觉得大家可以参考，就是金匮要略的疟病篇上，提到这个柴胡干姜汤，这个条文提到“治疟寒多微有热或但寒不热者，服一剂如神”这也给我们一部分的提示就是说这个方子要点，就是病人的体质偏寒，寒多，或但寒不热，这个条文在临床应用及其的时候可以小柴胡汤还是有一定差别的。
心烦第六个方面就是心烦的临床方面，涉及到就很多了。这个心烦实际上是病人情志或者进而就是影响到精神系统方面的问题，比如说失眠，晚上睡不好觉，心烦，这是一个疾病。然后还有就是更年期，身上忽冷忽热啊，然后热起来头上就出了一阵汗，这是但头汗出往来寒热呀，是这样一些表现。对于更年期的调理本方也有理想的表现。第三个，心烦的表现就是比较重的一些精神系统的疾病，病人体质偏寒，如果偏热，可能就考虑大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤之类的了，这一块的疾病只要符合本方相应的方证，然后在再去用上去的话，疗效也是比较理想的。
妇科第七个方面的应用，就是在妇科病的应用方面。这是本方的条文中没有提到的一个方面，但是我们可以看到本方从后世五脏辨证上来说，有疏肝的药，有温脾的药，有养阴的药，所以说对于妇人的这些经水不利呀，包括月经不来，或者是月经的淋漓不尽等等，所以说本方在妇科病的治疗方面还是有很大的发挥空间。大家在临床中遇到的话可以慢慢的揣摩、应用、体会。
那么它的临床应用咱们就谈到这里，接下可能有几个医案，就是简单的和大家说一下。因为有很多以前的病历我不一定能找到，回头有时间的话我可以再详细的整理，然后发到群里面。
3病案举隅
——柴胡桂枝干姜汤
案一：首先我手头上就是一个妇科病，这个病人是一个女病人四十八岁，月经淋漓半月没有净，然后这个病人就是口唇干、口中有异味，口苦，大便不顺畅，小便解的频繁，舌质淡红多齿痕，脉象沉滑。
这个病人我就根据她这个口唇干判断她有津液的一种缺失，口中的异味、大便不顺畅，推测她有中阳的不运，气机上下运转失调，另外还有口苦，小便的频急就是一种津液的代谢不利，通过这些辨证要点给她开了柴胡桂枝干姜汤这张方，然后这个用量是：柴胡24克，桂枝15克，干姜15克，黄芩10克，生牡蛎20克，天花粉20克，炙甘草10克，这个没有严格的按照仲景原书上的比例去用，用量上稍微有一点点调整。在临床应用的时候大家能遵守原方的剂量比例的话还是尽量。这个病人开了七付药，然后回来，因为其他病再过来看病的时候回访，效果还是不错的，吃了以后月经就干净了。
案二：还有一个病人他是夜间左侧上肢麻木，是以这个为主来看，他这个病历我写得比较简单，就写了一个纳食可，大便正常，然后就是小便频，舌淡红苔薄白，脉弦。这个我抓了他两个要点，一个就是脉像弦，弦是一个少阳主重的一个脉，一个的话就是小便频，考虑他是一个少阳的枢机不利、津液运化失常，所引起的一个气血不畅，引起了上肢上臂麻木，然后给他开了一个柴胡桂枝干姜汤的原方，开了三付这个病人回来反馈说吃了两付就好了。
案三：然后这个病人也是个女病人，四十四岁，是一个月经不调两月余。而这个病人首先是月经的时候经期多血块，然后经行不畅，另外月经干净了以后，干净五天以后，又开始出现月经淋漓不尽，然后持续还要有个十天半月这个样子，另外还有乳房刺痛，这个病人大便有点干，饮水了以后小便也是频，还有乳腺增生，那么根据她这些表现，首先月经这个乳房，它属于少阳所主的一个地界，另外这个病人的体质偏寒，诊脉的时候手脚发凉，大便有点干，小便微频，所以我判断她是，首先从她这个乳房刺痛这块有少阳的枢机不利，另外大便有点干就是中阳一个脾虚不运，然后小便饮起来后频，是一种津液的运化失常，而给她开了也是柴胡桂枝干姜汤原方。这个病人第一次给她开了三付，三付药吃完以后，刚好赶上月经来，然后本次月经较之前就明显好转，颜色依然偏暗，但是经行顺畅，然后血块减少，乳房刺痛有明显好转，大便可，小便也没有之前那么地频了。第二次这个病人开了七付药，吃了以后，以前每个月的月经干净后会出现再次五天月经淋漓不尽，这次没有再出现这个问题，而且乳房的疼痛也基本上不明显了。然后仍然是守这个方子治疗，大概治疗了有一个多月，月经已经基本上恢复正常，疼痛也没有出现过，乳腺增生检查也明显好转了。
以上是个人在临床中对于本方的一些体悟，有不当之处，敬请各位专家及老师提出批评意见，谢谢大家！
审订：《经方》编辑室
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