绞尽脑汁讲伤寒论29条30条

绞尽脑汁

2015-12-02 08:10:38  老师

29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

2015-12-02 08:10:56  老师

今天我们学习第29条

2015-12-02 08:15:02  老师

其实，第29条应该和30条一起学习

2015-12-02 08:18:36  老师

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

2015-12-02 08:19:27  老师

请大家先把这两条条文多读几遍

2015-12-02 08:47:04  老师

这两条条文讲的是

有一个病人

这个病人呢，脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，

同时小便次数多，心烦，嗓子干，

有的医生呢，认为这是个太阳病，就用了桂枝汤。

2015-12-02 08:48:08  老师

现在请大家回答，这个病人肯定了不是太阳病了，那么，这个病人是什么病呢？

2015-12-02 08:54:48  莲花朵朵

白虎汤

2015-12-02 09:06:25  老师

@莲花朵朵 你认为是阳明病了？

2015-12-02 09:11:57  老师

请大家都来发表自己的看法

2015-12-02 09:12:16  春天

脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，同时小便次数多-----少阴病，

心烦，嗓子干----虚阳上越

2015-12-02 09:15:43  潘梅芳

是上虚不制下

2015-12-02 09:17:19  莲花朵朵

原文没看到脉无力啊，看起来是阳明经热啊，给桂枝自然反而恶化了。

2015-12-02 09:20:47  潘梅芳

甘草干姜汤证

2015-12-02 09:21:43  老师

请看第30条，脉浮而大，浮为风，大为虚，

大为虚，就是大而无力，

2015-12-02 09:23:54  老师

我认为我们还是先搞清楚病人属于哪个经的病最重要

2015-12-02 09:29:21  潘梅芳

太阴

2015-12-02 09:29:34  老师

正确

2015-12-02 09:29:53  老师

我今天再次强调一下，

2015-12-02 09:30:24  老师

病人脉有力，属于阳

2015-12-02 09:30:56  老师

病人是太阳病，少阳病，阳明病。

2015-12-02 09:31:07  老师

病人脉无力，属于阴

2015-12-02 09:31:29  老师

病人是少阴病，厥阴病，太阴病

2015-12-02 09:44:36  潘梅芳

谢谢老师分析

2015-12-02 09:50:10  潘梅芳

可以用干姜甘草汤加附子吗

2015-12-02 09:51:40  春天

请张老师分析讲解：干姜甘草汤。

2015-12-02 09:53:17  老师

这个病人呢，脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，

同时小便次数多，心烦，嗓子干，

通过分析，病人脉无力，属于三阴病，

如果病人是少阴病，那么病人的脉象就应该是脉微细，到病人脉象不是脉微细，因此排除太阴病

2015-12-02 09:58:23  老师

大家别着急，这个条文分析清楚了，伤寒论就能得一分了。咱们慢慢来

2015-12-02 09:59:02  老师

这个病人呢，脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，

同时小便次数多，心烦，嗓子干，

通过分析，病人脉无力，属于三阴病，

如果病人是少阴病，那么病人的脉象就应该是脉微细，到病人脉象不是脉微细，因此排除太阴病

对不起，打错了，因此排除少阴病

2015-12-02 09:59:32  老师

请问大家，根据哪些排除厥阴病呢？

2015-12-02 10:01:14  春天

没有四肢冰凉，

2015-12-02 10:02:14  老师

请大家先别看误治后的处理。

我们先分析这个病人让我们

来治，我们怎么考虑

2015-12-02 10:02:22  老师

@春天   说的对

2015-12-02 10:03:20  老师

然后请大家看276条

2015-12-02 10:03:46  老师

谁把276条给发到群里呢？

2015-12-02 10:04:39  春天

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

2015-12-02 10:05:37  春天

276：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤

2015-12-02 10:06:45  经方医

这个一直没有弄懂

2015-12-02 10:06:54  老师

好的，现在我们先学会了判断病人属于哪个经的病，通过分析，病人确诊为太阴病了

2015-12-02 10:07:40  老师

这两个条文原准备最后再讲的，因为非常复杂

2015-12-02 10:10:38  老师

现在我来问一个问题，太阴的脏病，也就是太阴的本病是什么情况？

2015-12-02 10:12:28  春天

腹满而吐、食不下、自利益甚，时腹自痛。

2015-12-02 10:13:25  老师

非常对，这个提纲说的就是太阴病的脏病，又叫本病，又叫太阴里证

2015-12-02 10:14:00  老师

那么，太阴的表证，太阴的外证，太阴的经证是什么情况？

2015-12-02 10:16:45  春天

太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。

2015-12-02 10:24:01  莲花朵朵

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。

2015-12-02 10:42:40  老师

两位回答的非常好

2015-12-02 10:43:46  老师

因此，太阴病外证是

1四肢烦疼

2手足自温

2015-12-02 10:48:55  莲花朵朵

内经，脾主四肢。

2015-12-02 10:51:41  老师

是啊

2015-12-02 10:54:13  老师

我们再来看29条30条的这个病人，

脉浮，大，无力，是太阴病的脉。

脚挛急，两胫拘急是太阴病的外证

2015-12-02 10:54:58  老师

请问，这个病人为什么会脚挛急，两胫拘急呢？

2015-12-02 10:56:31  春天

汗出、小便数，伤阴了

2015-12-02 10:58:06  莲花朵朵

脾属土，土实给郁主了，反侮木，故筋脉急。

2015-12-02 11:00:19  老师

说的好，病人汗出，小便数，太阴里的津液少了，用西医的名词说，叫太阴脱水了。

2015-12-02 11:02:

太阴脱水了，太阴的附属机构会有什么症状呢？

2015-12-02 11:13:56  莲花朵朵

肌肉廋削。

2015-12-02 11:16:48  老师

病人会脚跟疼，会腿抽筋，会四肢的肌肉强直

2015-12-02 11:17:41  春天

阴血不足，不养筋；汗出伤阳，不能推动血循，脾主四肢，所以四肢痉挛

2015-12-02 11:18:09  春天

张老师，/赞/赞/赞

2015-12-02 11:18:26  老师

好了，这个问题就讨论到这里。

我再问大家一个问题。太阴病里证的主方是什么？

2015-12-02 11:18:47  春天

理中汤

2015-12-02 11:18:56  老师

正确

2015-12-02 11:19:18  老师

那么，太阴病外证的主方是什么？

2015-12-02 11:20:17  春天

桂枝汤

2015-12-02 11:20:17  莲花朵朵

桂枝汤。

2015-12-02 11:20:26  经方医

桂枝加白芍汤

2015-12-02 11:21:21  春天

希望张老师，这样讲课，学习就会进步快的！

2015-12-02 11:21:40

是啊，是桂枝汤。

2015-12-02 11:22:18  老师

那么，大家再来看276条，

2015-12-02 11:22:49  老师

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

2015-12-02 11:23:25  老师

这里为什么说宜桂枝汤，而没有说桂枝汤主之？

2015-12-02 11:26:38  老师

请大家解释宜和主之的区别

2015-12-02 11:28:57  春天

宜还可选择其它方法吧，主之是必采用之。

2015-12-02 11:29:34  河北沧州中医

宜就是还得考虑其他因素，主之就是必用

2015-12-02 11:32:46  老师

宜就是可以用的意思

2015-12-02 11:32:56  老师)

主之就是必须的意思

2015-12-02 11:34:30  老师

然后我们接着讨论

太阴病外证的处方

除了桂枝汤，桂枝加芍药汤，还有哪个处方呢？

2015-12-02 11:36:12  莲花朵朵(

桂枝加大黄

2015-12-02 11:36:23  老师

非常正确

2015-12-02 11:37:04  老师

好的，我再来问，

一个太阴病，脉浮，无力，没有脱水，用什么处方？

2015-12-02 11:37:44  莲花朵朵

桂枝汤

2015-12-02 11:37:50  老师

正确

2015-12-02 11:37:50  河北沧州中医(

桂枝汤

2015-12-02 11:38:32  老师(

我再问，一个太阴病，脉浮，脉大，无力，脱水了，用什么处方？

2015-12-02 11:38:48  莲花朵朵

桂枝加芍药

2015-12-02 11:38:58  老师

正确

2015-12-02 11:40:28  老师

我再接着问

一个太阴病，脉浮，脉无力，脱水了，然后因为脱水，大便干燥了，用哪个处方？

2015-12-02 11:40:44  百泉会涌

再加大黄

2015-12-02 11:41:00  老师(

正确

2015-12-02 11:41:46  老师

如果这样的病人，平时就大便稀，溏，不粘，我们该怎么办呢？

2015-12-02 11:43:45  莲花朵朵

去芍药加茯苓白术

2015-12-02 11:44:17  老师(

不对

2015-12-02 11:44:27  老师

请再考虑

2015-12-02 11:45:54  莲花朵朵

直接加理中?

2015-12-02 11:46:24  老师

请哪位同学把280条原文发到群里，大家一看就明白了

2015-12-02 11:47:04  莲花朵朵

280、太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。

2015-12-02 11:47:59  老师

是啊，医圣说的很清楚了，

该加芍药，还加，少加点就可以了

2015-12-02 11:48:26  老师

该加大黄还加，加的量少点就可以了

2015-12-02 11:49:13  老师

现在，我来问大家，29条的那个病人，误治前，应该用哪个处方？

2015-12-02 11:49:33  莲花朵朵

桂枝加芍药

2015-12-02 11:50:08  老师

正确

2015-12-02 11:50:49  老师

也就是说桂枝3芍药6

2015-12-02 11:51:38  老师

如果这个病人平时大便次数多，大便稀，不粘，我们该怎么办？

2015-12-02 11:53:06  莲花朵朵

芍药少点，4.5，这有影响吗？

2015-12-02 11:53:13  百泉会涌

老师，如果说“反与桂枝欲攻其表”是误治的话，那么给予桂枝加芍药汤就不是“攻其表”了吗？

2015-12-02 11:53:39  老师

芍药少点，4.5，这有影响吗？

回答

就应该这样

2015-12-02 11:54:34  老师

老师，如果说“反与桂枝欲攻其表”是误治的话，那么给予桂枝加芍药汤就不是“攻其表”了吗？

回答

是啊，当然不是攻其表了。

2015-12-02 11:54:57  老师

今天上午就先上到这里吧。

2015-12-02 11:55:26  莲花朵朵

多谢老师，辛苦了，好好休息!

2015-12-02 11:55:28  百泉会涌

好的，谢谢老师

2015-12-02 11:57:46  百泉会涌

我觉得，如果29条的病人应该用桂枝加芍药汤的话，就算给予了桂枝汤，也不至于出现那么严重的反应啊

2015-12-02 11:59:33  百泉会涌

29条看了不少人的解释，都觉得不太满意

2015-12-02 12:21:30  莲花朵朵

我也有同感。我看桂林古版，随后的条文觉得有道理，"阳旦证，发热不潮，汗出，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之，若口渴，烦躁，小便赤，谚语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。"

2015-12-02 12:23:36  莲花朵朵

说的是症状象桂枝证，而实际上是虚热或浮热在上，因此，用桂枝汤才会有巨大副作用。

2015-12-02 15:34:09  春天

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。

厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

《辅行诀五脏用药法要》：

小阳旦汤：

治天行热病，发热，汗自出而恶风，鼻鸣干

2015-12-02 15:34:09  春天

呕，脉弱者。

桂枝三两  芍药  生姜切各三两   甘草炙二两    大枣十二枚

大阳旦汤：

治凡病汗出不止，气息怯怯，身老无力，每恶凉风，腹中拘急，不欲饮食，皆宜此方。脉虚大者，更为且证。

黄芪五两   人参  桂枝   生姜各三两   甘草二两   芍药六两  大枣十二枚  饴糖一升

2015-12-02 15:35:22  春天

《伤寒论》30条：……答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。

由于病形象桂枝，所以增桂，致令大汗出，亡阳大多由于大汗，加附子是由于汗出多，符合桂枝加附子汤。

2015-12-02 15:40:03  百泉会涌

29条，我目前的看法是：

脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，很像是桂枝加附子汤证（参见20条），但说是白虎加人参汤证加上芍药甘草汤证也行，169条说，伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。看后面用了桂枝汤反应很大，所以我觉得不大可能是桂枝加附子汤证了。

2015-12-02 15:42:55  百泉会涌

假设病人确实是桂枝加附子汤证，后面的甘草干姜汤我认为应该是干姜附子汤才对，那才叫“复其阳”。但如果病人是白虎加人参汤证，那么无论是用甘草干姜汤还是干姜附子汤，我都想不通了~

2015-12-02 15:43:39  百泉会涌

30条不像是医圣之文，我是略过不看的

2015-12-02 16:17:25  老师

@百泉会涌 我觉得，如果29条的病人应该用桂枝加芍药汤的话，就算给予了桂枝汤，也不至于出现那么严重的反应啊

回答

你的问题很好，这也是我几年前就苦苦思考的问题，现在仍然在临床探索。

2015-12-02 16:17:49  老师

在治疗病人的过程中，改变了我很多认识

2015-12-02 16:18:51  老师(

只能说，目前我对29条就是这样理解的，也许明年我的看法就可能改变

2015-12-02 16:20:11  百泉会涌

嗯，还请张老师继续把整条的理解讲完/抱拳

luck108

对讲非常不错，很受启发，谢谢

中医诊疗

对桂枝加芍药汤有了更深的理解。

花好月圆

精彩，学习了。

绞尽脑汁

发这篇帖子的目的是为了让高手指出我的错误的

453098280

学习了，谢谢！

xinxqg

从脉象分三阴病，三阳病，非常受教，对太阴证法方药有了深入了解，以后继续学习

anglo578

脉浮，自汗出，表证；小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，里证。可选用桂枝加附子汤。[s:188]

榆次

确定属于太阴病，这一点不太好理解？希望老师讲解！！！

lyjun2401

宋本伤寒论，1-28条的首语要么是“太阳病……”，要么是“服桂枝汤……”，而第29条的首语是“伤寒脉浮……”，说明仲景在此处列出此条辩是作为太阳病的对比或者疑似病症来写的，恰说明此条不是太阳病。按照楼主的分析，归为太阴病，对楼主抽丝剥茧的仔细分析及结果表示赞同。
第20条，“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，跟29条对比，分别是遂漏不止---自汗出，恶风---微恶寒，小便难---小便数，四肢微急难以屈伸---脚挛急，其中小便的症状相反，而且第20条没有“心烦”这个症状，就是说，第20和29条的症状差别有两个：小便、心烦，其他几个症状类似，只是轻重程度不同。
对比之后可以知道第29条描述的病人应该是一个虚症，第30条接着说“证像阳旦，按法治之而增剧……”。虚症自然不能发汗，所以仲景才说“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”，那么此条的病症该怎么治呢？宋代许叔微总结的“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这句歌诀针对的就是第29条的虚症，该用小建中汤或者黄芪建中汤之类补虚。

溧阳龙哥

好