槐杏医话（八十一）：伤寒论复习阳明病篇

槐杏

     篇首语
   何为阳明？内经分手足阳明。其实，人体以经络之线路命名所管辖之区域，有类以街道村落命名所管辖之区域。所以，某街道是一条大街，某村落是数十户人家。若一人或一物，正在某街道或在某村里，与正在某街道或村落的管辖范围内，是不尽相同的。以前太阳病篇中，提出六经病界面说，正是此意。即，六经病命名，是以六经经络线路名来分界六经本经与其管辖区域。即将某居委会办事处村委会等管辖一方事务的机构以及辖区以其所处街道或村落名来命名。如红梅街道，如赵家村等。那么，以六经病来看，则可分为邪在本经病，与邪在本经辖区病。所以，以阳明病言之，则有阳明本经病，阳明循经入里腑病，以及阳明界面病。
    （一） 原文：阳明之为病，胃家实是也（180）
     阳明为传化之腑，通降为顺，不降为逆，为病。即若人未感邪，阳明不降，已经为病。若因感邪或其他病理因素而致不降，则统称为阳明病。食入于胃，胃实而肠虚，食降下入肠，胃虚而肠实，便出于肠，则肠虚。肠虚而使有食欲，复食入胃，则胃实。何为胃家实，足阳明胃不降为实，手阳明大肠不泄大便难为实。是以阳明不能但实不虚，此阳明更实更虚之本意。
     以上分析，这个实，不能简单等同于八纲辨证中虚实辩证之实。上文指出此实本意即阳明不通降无或少排泄大便难，任何致病因素导致这样的结果，都可以称之为阳明病。传统解释阳明病是，胃邪入阳明经腑，正邪相争激烈，邪热极盛，以内热亢盛，津伤化燥为主要特点。其性质为里热实证。显然，仲景本意，并未在此提纲证中明言阳明病必有里热亢盛。比照临床，阳明热盛与阳明虚寒，都可以有不通降大便难的阳明病症。所以，众多医家受此影响，阳明病不可能有里虚寒证。我倾向于解释此条提纲证时，只能定阳明病为里证，加上阳明之为病 ，胃家通降失施为病也。而八纲辨证中的寒热虚实仍当分别详加辩察，不可凭一个对胃家实之实字的歧界而即概定阳明病为里热实证。
   脾与为同居中焦。脾以升为顺。不升为逆为病。阳明病是以不降反升为病，太阴病是以不升反降为病。所以太阴病必自下利。同样，太阴病以自利为提纲要目。所以，实与下利相对，实为不通降，阳明所主，自利则胃肠虚，太阴所主。简言之，就中焦脾胃所施来看，不通降大便难，为实，实则阳明。通降太过自下利，为不实，为虚，虚则太阴。这一认识是基于胃肠消化系统从上至下充实与虚空变换传化物的规律特点和要求而得出的。此亦脏腑，入出，升降之道，亦阴阳之道。（待续）

高山

与槐杏先生讨论：

中医概念中，同名而异义的不少。虽然异义，也有关联。《伤寒论》使用“阳明病”之类名词，并未指明是“经”。所以有人不认可“六经辨证”的提法。不过《伤寒论》原文中却有“传经”的说法；且张仲景从《素问·热论》所述热病之六经传变出发，创造了伤寒六经体系，此种可能性存在。

但我们还是要分清，《伤寒论》之六经，并不是针灸理论中的经络概念。可以说，《伤寒论》六经可能更多地来自《素问》的七篇大论所说“运气”理论，尤其是那篇《六元正纪大论》。《内经》提出天有“六元正气”，其名称正是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。人受气于天，所以也形成了“六元正气”这一结构。这很可能也是仲景立论之根据。

至于经络，当然也是由“六元正气”衍化而来，所以经络之名称与此相同。不仅如此，脏腑也由“六元正气”衍化而来，所以脏腑对应于经络，也有三阴三阳之名称。

针灸所用“经络”，是“六元正气”在人体形体上的密集投影路线。正因为密集，所以感应强，对刺激敏感。而从理论上说，人体任何部位都会对针灸起反应，所以后来有人发现了不少经外奇穴，也有人提出“以痛为腧”，就突破传统“经络”了。不过，经络的特殊作用价值还是不可否认的。

因此，三阴三阳实际上是一个有不同层次的系统概念。这样理解可能好些吧？

槐杏

只有像高山先生这样的几个老朋友才对此类问题感兴趣。你如此理解，未尚不可。伤寒论中众多条文涉及针灸，以及对针灸误治的救治，已很难否定仲景为针灸高手。说明仲景六经立论依据，可远至六元正气说，但至少不可能不受经络学说影响。一个临床得心应手使用针灸技术的医家可以抛开经络理论完全不受影响是不可能的。伤寒论中有温病之一条，意为此类疾病本质有别于伤寒，本书暂不论此。则温病类不包括在六经辩证体系中，其意自明。叶天士言温邪上受，首先犯肺，手太阴也。则是否寒邪下受，首犯太阳，足太阳也。内经言太阳为开，太阴亦为开。开者，邪气外感之门户也。又太阳主卫，肺亦主卫。此非可以解释太阳太阴皆为开之本意么？

愚悟岐黄

高山:与槐杏先生讨论：

中医概念中，同名而异义的不少。虽然异义，也有关联。《伤寒论》使用“阳明病”之类名词，并未指明是“经”。所以有人不认可“六经辨证”的提法。不过《伤寒论》原文 .. (2015-11-21 10:12) 

因此，三阴三阳实际上是一个有不同层次的系统概念。这样理解可能好些吧？
其实就是这样，太阳邪气在表，体表的能量就足以抗邪。阳明就要抽调全部脾胃的能量才能对抗外邪，少阳已经正邪相持，身体已无能力剧烈反抗，积攒一些能量发发烧，能量耗完之后就又恢复原状。少阳已经有点胃肠功能不好了，不想吃饭啊等等，太阴脾胃功能已经相当差，非但不想吃饭，连肠道吸收功能也大为下降，又吐又拉肚子。到了少阴，能量只能庇护重要脏器，相当于西医的休克前期。厥阴，我个人理解的是，身体对全身的协调能力不行了。局部过热过亢，局部过寒。烽火四起，遍地狼烟。

愚悟岐黄

热性便秘，与寒性便秘，最后都会导致吃不下饭，都可以称为胃家实。

shiye51

我读“阳明之为病，胃家实是也”一段，可能是个人太愚昧的问题，总与人们的解读有差异，很是苦闷，谈出来，请高人给以解读。
我的认识：造成高热病的原因，是胃家实形成的。对胃家实的解读为，胃肠道停滞，是食物或应排泄的废物停滞了，感受外寒后，人体才出现的应急反映、出现了高热现象。“阳明”二字的解读似乎与阳明经不是一个概念，应该是“高热”的代名词，但看到的解释多是阳明经之说，很是不解。
我的认识在许多人看来是怪异的，但我始终认为是有道理的，至今询问多位名人，都不做解答，可能是太小儿科的问题了。希望有人指点迷津，在此，先谢谢了。

高山

愚悟岐黄:因此，三阴三阳实际上是一个有不同层次的系统概念。这样理解可能好些吧？
其实就是这样，太阳邪气在表，体表的能量就足以抗邪。阳明就要抽调全部脾胃的能量才能对抗外邪，少阳已经正邪 .. (2015-11-21 12:41)

您讲得很好。不过我所说的“不同层次”，与您所说还是不尽相同。您说的是六经之三阴三阳在表里的层次，代表深浅，含义也对。但我说的“不同层次”，是把六经表里合并为一个大的层次，与其平行的层次序列，有经络(针灸学所用)、脏腑，还有天地阴阳的分化(六元正气)。这就是说，层次是有级的，层次中还有层次。人体在生命构成上，还可分为形和气，这是更大的层次。

高山

shiye51:我读“阳明之为病，胃家实是也”一段，可能是个人太愚昧的问题，总与人们的解读有差异，很是苦闷，谈出来，请高人给以解读。
我的认识：造成高热病的原因，是胃家实形成的。对胃家实的解 .. (2015-11-21 17:37) 

我是这样理解的：阳明的意思，是两阳合明，阳盛，所以发热。这个没有具体的空间位置，是根据临床表现来定义的。所以，六经的表里，是一个逻辑空间关系的表里，不是我们的三维空间的概念。

阳明病肠道积滞不是病因病机，只是症候表现。是因为阳明热盛，津液耗蚀，所以形成腑实证。但是治疗上却可以通腑以除热，就给人以肠腑积滞是病机关键的印象。其实应该这样理解：阳明病形成的腑实，本来应该由机体自身去排泄，排出去后，疾病自动痊愈。但是由于病势太盛，而人体一时排不出去，就需要医药来辅助。所以此时医生并不是治疗病因，而是治疗病果。因为疾病已经形成，那个病因已经发生过了，不能去追它。这种病因，在与人体相互作用后，会自动撤退。但是人体已经被它搞乱，所以医生是来治乱的。

举个例子：伤寒为什么会发热，而形成阳证？寒是病因，而人体的抗邪反应是阳气奋起。邪气是被人体赶跑了，而阳气却一时不能回去。所以、白虎汤、承气汤，就是解决这些后期的混乱的。好比敌人已经跑了，战场一派混乱。整理、建设、恢复，是医生的王道功夫。

冯雷

阳明病承接太阳病而来。原文说了，阳明病就是太阳病亡津液造成的，其实与经络关系不大。所谓太阳阳明/正阳阳明/少阳阳明的区分，应该是从临床表现分的类型。如果把条文还原到当年发生的流行病，就可以推测出大致的病变经过。传染病么，开始发热恶寒，经过治疗，恶寒以解，太阳证罢，但是病未除，进入阳明，用白虎汤/三承气汤什么的，这样治疗，就比较有把握，预后也比较好。

槐杏

先试试，回了几次都是非法请求

槐杏

营卫出于中焦水谷精微化生，且以津液形态分行于脉之内外。伤寒论引内经言，营行脉内，卫行脉外。以营分析，营就功能言，血就物质基础言。则同样，卫就功能言，气就物质基础言。以可渗透之脉界分阴阳，则符合阴阳关系准则。是以脉外为阳，脉内为阴。卫为阳中之阳，气为阳中之阴。营为阴中之阳，血为阴中之阴。即脉外津液承载之功能为卫，其物质基础是气。脉内津液承载功能为营，其物质基础为血。内经言，气与血，异名而同类。意即同出于中焦水谷精微之气血具有共同的物质基础来源，其属性有别，承载功能有别，且分行于脉之内外，并可通过可渗透之脉壁体现阴阳互根转化等种种阴阳相互关系。

槐杏

叶天士言温病论卫气营血与伤寒同，治则大不同。温邪上受，首先犯肺。肺，手太阴肺也。则寒邪下受，首犯太阳，足太阳膀胱也。可知温邪与寒邪因邪气性质不同，伤人门户亦不同。温邪伤阴，寒邪伤阳。温邪重在伤营，血之阴，兼有卫，气之损及。寒邪重在伤卫，气之阳，兼有营，血之损及。
此可知阳明病，病在气分。大承气汤急下存阴，此阴，乃指阳中之阴，气，可言气津。非阴中之阴血，可言血液。是以伤寒论中言阴，言津液，乃指阳中之阴，指脉外阳性津液，或言气津，可气化为功能，卫阳，之津液。

槐杏

所以，我提出气津和血液两个概念，或者前人已有提出过，无考证。简单理解就是脉外谓之津，脉内谓之液。伤寒气分病，正邪交争之激烈，最易耗气伤津。温病入营犹可转气透热，入血直恐耗血动血
如何理解伤寒汗多亡阳，以及阳绝于里，故大便难？以上之论，是以可见端倪。凡伤寒所损之津，之阴，皆气津也，其结果就是损阳，脉外之阳也。包括其功能，卫阳，其物质基础，气津。细分卫气营血，为卫阳，气津，营阴，血液。此为本人卫气营血观点之基本概念。
太阳病篇，重在时时顾护阳气，要在不能过汗，汗多必亡阳。汗源于气津这个物质基础，损至气津，则伤阳矣。有关过汗，误吐误下误灸迫汗等皆伤气津，此仲景所指亡阳意也。此论于太阳病篇重新整理时补述。在此不作展开。

槐杏

显然，阳明病既然是最易耗气伤津，则其最主要的病机就是亡气津了
条文181：问曰：何源得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难，此名阳明。
条文：245：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝里，亡津液，大便因硬也。
桂枝加附子汤证，阳虚漏汗。何以但加附子？此虽漏汗，但仍仅伤及卫阳，卫阳司开合作用受损，而尚未伤及气津，所以但加附子，以补肾阳而扶助卫阳，而使其功能恢复正常。（待续）另：有兴趣同道可以就卫阳，气津，营阴，血液之概念，以及如何理解阳绝于里，故大便硬，导致阳明病展开探讨，再去读相关原文，是否更好理解了呢？

白米饭

胆结石属不属于阳明病？按理说，肝胆也属于消化系统，结石也应该是热实，也可以用泻法。请指教。·