张仲景药证札记之温阳强壮药

漠泉

22. 附子
附子，味辛，温。为祛阴寒，起沉衰，亢奋代谢功能之要药。
【药证要点】主治脉沉微与痛证。
【药证释要】脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有似无，或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大空软无力，此为附子证的特征，称为“附子脉”。附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状，如剧烈的身体疼痛，身冷出汗等。经方还用附子主治痛证。一是身体烦痛；二是胁下偏痛；三是胸痛；四是腹痛。此外，后世也将附子用于治疗头痛、痛经等。附子所主治的痛证，其痛势剧烈，并出现以下几种情况：⑴ 患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一此肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；⑵ 关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘突出、痛风等；⑶ 胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按、而且舌不红苔不黄腻者；⑷ 胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。附子主治的二证中，脉象沉微最为重要。大黄附子汤证的胁腹偏痛时，其脉紧弦，但这是疼痛之脉，待痛止则脉必沉。身体烦痛者，脉虽浮而按之多软。
胡希恕先生认为，附子有亢奋作用，凡功能沉衰、小便失禁、皮肤失其收摄的脱汗、心衰皆可用之，如通脉四逆汤就是心衰得厉害而重用附子，故此药能振奋人体脏腑，适用于功能沉衰而见于阴证者。其次，附子是温药能祛寒湿，所以，治风湿痛常用附子。无论回阳和祛风湿痹痛，多配术、附，共同祛表湿、逐水气。
【体征特点】体质虚弱，面色晦黯或有轻度水肿。多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后的患者是，也可见于经过长期疾病折磨，或年高体弱者。附子体质具有以下特征：精神萎靡、极度疲劳感、声音低微；畏寒，四肢冰冷；大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；水肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压低，心功能与肾功能可能低下。
【配伍举例】下利、脉微、胸背剧痛者，附子配干姜；腹痛、脉沉者，配细辛；心下痞而恶寒自汗者，或胁腹偏痛者，配大黄；胸痛不止及肠痈腹痛者，配薏苡仁；身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗者，配甘草桂枝；吐下后脉沉细微、四肢厥冷者，配干姜甘草；头重眩身体疼而脉虚者，配白术甘草；腹痛身痛者，配芍药甘草；头眩、心悸、身体痛、自利、腹痛、脉沉者，配白术茯苓芍药；恶寒无汗，或自汗恶风，关节疼痛、水肿、脉沉者，配麻黄甘草。
【用法用量】入煎剂，5～15克。张仲景用附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆。用生附子，必去皮，有利于解毒。制附子，多采用高浓度盐水腌制的办法，附子的毒性大大降低。张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3～5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1～2枚，多用于脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量悬殊极大，每剂最小3克，最多达150克，一般5～15克。临床使用附子，宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。附子煎法很有讲究。如果用于回阳救逆，则宜久煎，可增效解毒。黄煌教授经验，用10克者，宜先煎15分钟；20克者，则先煎30分钟；30克者，则先煎45分钟。即每增加10克，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春先生的经验。吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
【药理研究】具有镇痛、强心作用，能增加心搏，并对实验性关节炎有明显消炎作用。
【注意事项】附子有毒，对其适应证、剂量、用法、配伍都应十分注意，如用之不当会引起中毒，轻则四肢麻木，头晕，软弱无力，恶心呕吐，出汗，流涎；重则心悸，胸闷，心律不齐，血压下降，甚则抽搐昏迷，心跳呼吸停止。另外，心脏病出现房室传导阻滞者不宜使用附子，如有心肌病或肝功能障碍者，也应慎用。
23. 乌头
乌头，味辛，温。祛风除湿，散寒止痛，通行经络之力甚捷药。
【药证要点】主治腹中痛、或关节疼痛而手足逆冷、脉沉紧者。
【药证释要】乌头与附子为同一植物的不同部位而已，故主治与附子相似，不同者，乌头多用于痛证，主治腹中痛、或关节疼痛而手足逆冷、脉沉紧者。
【体征特点】舌质多淡红，舌苔多白滑。若患者舌质红绛，舌苔光剥者，或肤白形瘦者，乌头当忌用或慎用。
【配伍举例】绕脐痛，发则冷汗出，手足厥逆，脉沉弦者，乌头配蜂蜜；病历节，不可屈伸、疼痛而肿者，配麻黄芍药黄芪甘草；腹痛、身痛而逆冷、手足不仁，灸刺诸药不能治者，合桂枝汤。
【用法用量】入煎剂，5～10克。张仲景用乌头要用蜜煎煮。蜜的密度和沸点均大于水，在高于100℃沸点的蜂蜜煎煮中，乌头中的有毒成分很可能被破坏。因此，这个高温解毒的经验应该引起重视。
【药理研究】乌头有强心作用，对感觉及运动神经有麻痹作用，其止痛可能与此有关。乌头煎剂对大白鼠实验性关节炎有消炎作用。
【注意事项】乌头有川乌头与草乌头之分，张仲景当年所用乌头当为草乌头，现在用川乌头即可。乌头毒性大，草乌头毒性比川乌头大，生乌头不可使用。使用市售的制乌头，也应配伍生姜、甘草，并应当久煎。服用时“以知为度”是关键，“知者如醉状，得吐者为中病”，可见是经常瞑眩的峻药，用时当慎，并宜详告患者。剂量也要严格掌握，切不可过量。
24. 干姜
干姜，味辛，温。温中、温下祛寒，回阳救逆，和胃降逆止呕药。
【药证要点】主治多涎唾而不渴者。
【药证释要】涎唾即涎沫，即唾液及痰涎。多涎唾者，口内唾液较多，或咳吐痰涎较多，干姜所主的涎唾，多清稀透明，或多泡沫，患者多无口渴感，或虽渴而所饮不多。干姜证可出现于下列情况：⑴ 反复的服用攻下药后（凡经误下者，仲景皆用干姜）；⑵ 以腹泻、呕吐为特征的消化道疾病以及伴有的脉微肢冷；⑶ 以咳嗽气喘为特征的呼吸道疾病；⑷ 腰部冷痛、骨关节疼痛；⑸ 部分出血性疾病。干姜主治与附子相似，其区别在于：附子证多见于心血管循环系统的症状，如脉象沉微，干姜证多见于消化系统症状，如呕吐等。附子能止身疼痛，而干姜则能除腹胀满，两者有内外之别。生姜与干姜的功用也不同，生姜主温中和胃、降逆止呕，且能发汗解表；而干姜主温中祛寒、温下止利止血，且善能回阳救逆。干姜可代生姜，生姜不可代干姜。
【体征特点】舌苔必白厚或腻，或白滑，舌面如罩一层黏液。
【配伍举例】吐下后脉沉微、四肢厥冷者，干姜配甘草附子；下利以后身热烦躁者，配栀子；下利不止，心下痞硬喜唾者，配甘草人参白术；心下痞满、干呕、下利而心烦者，配甘草半夏人参大枣黄连黄芩；咳喘气逆者，配细辛五味子；腰冷痛者，配甘草白术茯苓；腹痛者。
【用法用量】入煎剂，6～20克。本品一般生用，如用于温中止泻或温经止血则以炮干姜为宜，如用于回阳救逆，腹寒痛、腰冷痛，用量可加大至10克以上。
【药理研究】具有反射性兴奋血管运动中枢和交感神经，使血压上升的作用。
【注意事项】干姜辛热，所以血热及阴虚内热而见舌红少苔、大便干结者慎用。孕妇也应慎用。
25. 吴茱萸
吴茱萸，味辛，温。温中祛寒，下气止痛，止呕药。
【药证要点】主治腹痛、头痛而干呕、手足厥冷、脉细者。
【药证释要】其疼痛为主证，其中腹痛、头痛较多见，也有胸痛者。腹痛为一种持续性的胀痛或钝痛（指一种性质与刺痛、刀割样痛相反，而呈不太尖锐的疼痛），部位以上腹部、下腹部多见。头痛常常出现在头项，其疼痛程度较重，常常伴有恶心呕吐，有的吐出大量清稀的涎唾，或吐出酸水苦水，或进食后即刻吐出等。也有伴有腹泻者。由于疼痛剧烈，常常四肢冰冷。患者对寒冷敏感，寒冷刺激常常引起发作。脉细是其特征。“内有久寒”，在病情上除了以疼痛为主要表现外，局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人主观感觉，也可以被医者客观探及。
白芍也治腹痛，但其腹痛呈痉挛性、为阵发性，并多伴有便秘，舌苔一般不厚；而吴茱萸的治腹痛，为持续性的胀痛，甚至胀痛如锥刺，并多伴有干呕、厥冷而舌苔白厚。细辛也治头痛，其人多恶寒，但其头痛多伴咳吐清涎，或鼻流清涕，偏于呼吸道；而吴茱萸所治头痛，多伴有呕吐清涎、胸满腹痛、偏于消化道。其干呕、手足厥冷、脉细，极似附子证。但附子证脉必沉微，而吴茱萸证则不然，脉象多细而弦。
【体征特点】舌苔白厚，或胸满。
【配伍举例】腹痛、头痛而厥冷、干呕者，吴茱萸配生姜；腹痛者，配大枣；胸痛、腹痛、头痛，痛势剧烈者，或腹痛而形瘦而肤色憔悴者，配人参。
【用法用量】入煎剂，6～30克。本品制后辛燥之性减轻；用黄连水炒制后，止吐力强；用盐水炒后适用于治疗疝气。
【药理研究】具有健胃和抑制肠内异常发酵、镇吐、降压等作用。
【注意事项】本品不宜多服久服，如用量较大，可致咽部干燥不适，过大用量则可引起中毒，出现中枢神经兴奋，甚则引起视力障碍和错觉等。阴虚有火而见舌红苔少者慎用。
26. 薤白
薤白，味辛，温。散结化痰止痛，行气导滞药。
【药证要点】主治胸腹痛，兼治咳唾喘息、里急后重者。
【药证释要】其证与枳实证、栝楼实证相似，不同之处在于：枳实证偏于腹痛，而薤白证偏于胸痛，而且多伴背痛。栝楼实证偏于心下按之痛，而薤白则胸闷痛而无按处。
【配伍举例】胸痛彻背、咳吐黏痰者，薤白配栝楼；下利腹痛、里急后重者，合四逆散。
【体征特点】其舌象必有厚腻苔。其人肌肉坚紧，平时大便难解，常有胸满腹痛等。如其人肥满，肌肉松软者，虽有胸中气塞，短气等，也不可使用薤白、栝楼实等药，当用桂枝、干姜、白术、茯苓、杏仁等为宜。
【用法用量】入煎剂，10～60克。
【药理研究】煎剂在体外对痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用。
【注意事项】本品性温，如发热或阴虚内热而见舌红苔少者慎用。
27. 细辛
细辛，味辛，温。温中化饮、祛湿通络药。
【药证要点】主治恶寒不渴，兼治咳、厥冷、疼痛者。
【药证释要】所谓恶寒，指患者恶寒喜暖，四肢厥冷，患者往往虽夏日而厚衣，或稍受风寒则冷气入骨、全身拘急不适。所谓不渴，指口不干渴，唾液清稀且量多，甚或自觉口内有冷气，唾液咽下也觉冰冷。或咳者，痰液清稀量多，或多泡沫，或有清涕如水，或厥冷者，则四肢冷且痛，遇冷尤剧；或痛者，多为头痛、身痛、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。
细辛与附子主治相似，两者均用于恶寒而疼痛者，但附子能回阳救逆，用于脉伏不出时，而细辛只能化饮，不能救人于危难之际。细辛证必有水，如痰涕清稀，或舌苔水滑，精神状态较好；附子证则必有寒，如关节拘急疼痛、恶寒、精神状态较细辛更萎靡。细辛与干姜均用于不渴而苔滑者，但细辛能止痛，干姜能止吐利，前者偏于神经系统，后者偏于消化系统。细辛与芍药均能止痛，细辛主治寒痛，芍药主治挛急之痛。结合后世经验来看，细辛多用于牙痛、头痛等神经性疼痛；而芍药多用于肌肉性疼痛，如腰腿痛、腹痛等。
【体征特点】精神不振，喜卧懒言，小便清长，脉象或缓或迟。其舌质淡红，舌苔白滑，上罩一层稀滑黏液，黄煌教授称之为“细辛舌”。
【配伍举例】身体痛或腹痛见恶寒者，细辛配附子；咳逆上气而痰多清稀者，配干姜五味子；恶寒不渴而四肢骨冷痛或头痛、胸痛、腹痛者，配桂枝当归芍药甘草。
【用法用量】入煎剂，6～15克。张仲景用细辛，入汤剂量大，2～3两。入丸散量小，仅1两。后世有细辛不过钱的说法，源于宋代陈承著的《本草别说》，其所指者也是细辛末。从张仲景细辛配伍来看，配附子、乌头量小，多在2两以下，如真武汤（加减）仅1两；配干姜、桂枝量大，多为3两。
【药理研究】具有催眠、镇痛、镇静、强心、扩张血管、松弛平滑肌、增强脂质代谢以及升高血糖、抗变态反应等作用。
【注意事项】细辛适用于恶寒口不渴者，如身热汗出口渴者，舌红少苔者，干咳无痰咽痛者，四肢厥冷而心胸烦热者，细辛当慎用。

习谨

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