一则耐人寻味的案例

jszyxby

      患者徐lx，女，61岁，2006年4月突发肺炎住院于市人民医院，西医对证治疗后，病情日渐加重，咳嗽、气急、气喘，后确诊为间质性肺炎，不久医生又诊为两肺肺纤维化，与强的松治疗，断续服用一年余，发现合并糖尿病，又与降糖药；不久又发现合并高血压，与降压药；今年又因胸闷胸痛，咳嗽、气急加重入院治疗，又诊为冠心病、变异性心绞痛，与保护心肌药；患者要求中医会诊，当我第一眼看到病人时，患者脸色灰暗，唇淡紫，胸闷，胸痛，咳嗽，气急，纳差，口干口苦，大便稀溏，小便黄，乏力，舌质紫，苔黄腻。与小柴胡汤合平胃散加石膏治之，7剂后患者诉感觉好很多故出院，门诊至我处转方治疗大概至9月份。（说一个小插曲：患者曾给我一红包，被我坚决拒绝，并称那是对我的侮辱。）
   前些日子，患者带着氧气袋，由其儿子陪同，轮椅推至我面前，看着她气喘吁吁，呼吸急促，面色青灰，夜不能平卧，脸部浮肿，双下肢浮肿，舌苔腻，舌质紫。患者低声说，”我要死了，我被他们挂死了。“我大吃一惊，忙问诊，患者拉开左手臂给我看，并说：”9月份我得了带状疱疹，很严重，至市中医院皮肤科就诊，他们给我挂糖水，激素，我要胀死了。”我翻看病例，果然应用糖水，未加胰岛素，“那你告诉医生没？”我问，“我都让他们开拜糖平的。”别急，我先安排你住院，然后在病房开药，好吗？”患者坚决拒绝，并称我交给你了，我开了3剂药，对患者说，一定要复诊，并嘱有问题随时联系。考虑要先解决患者心功能不全的问题，故采用了防己黄芪汤合五苓散，并另开了双克30粒，三天后患者如期而至，肿退，气急减轻，夜能平卧，诉全身变松，但仍咳，左手臂疼痛难忍，胃口变好。停用双克，继续与前方10剂后，改柴胡桂枝汤加石膏、赤芍5剂，目前调理中。患者儿子代母复诊时充满了深深地感激之情。
    以下说几点感想，1，患者在肺部出问题前皮肤一直瘙痒，九月份又出现带状疱疹，先遗有较剧神经痛；大便在近十年一直稀，日行数次，一直治疗无效，我在想，肺——皮肤——肠应该有联系才对；
       2，用心来对待病人，病人会把无限的信任给你，给我们用药的机会，所以病人是医生最好的老师；
       3，在治疗过程中，千万不要犯低级的原则性的错误，不然就有可能与医疗纠纷有关了。
       4，忘记说最重要的一点了，如果在患者发生肺部问题前就调理体质就不会这样了，如果病人不口服激素药就没有后面的一系列疾病了，但是她敢不服吗？但服了呢，一系列的变证、重症，不断地帮西医收拾烂摊子。病人说早点认识我就好了，这同时也说明我们中医在何时进入治疗也很关键。
        一些浅见，与大家共勉。
   
   

袁建国

很好，

仆本恨人

请问薛医师,为什么不考虑用柴胡桂枝干姜汤而用小柴胡汤合平胃散加石膏?谢谢.

zure

好案，谢谢分享。 [s:162]

xsdoctor

引用第2楼仆本恨人于2008-12-19 23:02发表的  :
请问薛医师,为什么不考虑用柴胡桂枝干姜汤而用小柴胡汤合平胃散加石膏?谢谢.

有桂枝证，柴胡桂枝干姜汤应该可以用。楼主的治疗已经有效，赞一个！

感觉楼主的行医风格是雷厉风行，颇有巾帼之味。

王晓军

请问一下楼主：第一张柴平汤中为何要加石膏？是根据其口干口苦和小便黄吗？在第三诊转方时又用了柴胡桂枝汤加石膏赤芍，该患者是属于石膏体质吗？-------还是属于石膏证呢？您是据证用药还是根据当时的病机来用药的呢？请恕在下的冒昧！谢谢！

何运强

确实值得耐人寻味!见楼主用方技巧和为医精神!

经方中

双克也起了主导作用，中西结合，好方法。高人！

李小荣

感谢楼主！读后不胜感慨。。。。。。
中国的执业医师考试的通过率才百分之三十，在中医之乡、经济发达的江阴，在江阴的二甲医院，竟然有这么多的混蛋医生！！！从红包事件还可看出江阴的卫生行风！
哦，多言了！
温馨提示：“强的松治疗，断续服用一年余，发现合并糖尿病，又与降糖药；”
长期服药糖皮质激素者会引起血糖增高的，所以糖尿病的诊断还值得推敲。。。。。。

jszyxby

该患病情较复杂，我也是尽力急则治其标了，或者说先让病人舒服一些，我感觉我的用药也只是停留在表层，需要病人不断的复诊与我的努力才行，因为病人依然咳、痰、喘、左手臂疼，胃纳有改善但还是消瘦乏力，大便的问题依然存在，所以在病案后面我提出肺、皮肤、肠三者的联系，从这点高度提示可用柴胡桂枝干姜汤，（上热、中胀、下泄），不好意思，最后用的方子应是柴胡桂枝干姜汤加石膏、赤芍。诸位大侠真是厉害，不过一开始用药确实没想到，而且忽略了她的大便问题。
    应用石膏我是因喘而加的，再加上舌苔一直腻，该患体质我把握为虚实、寒热、痰瘀均夹杂，一直在寻找一个平衡点，也许柴胡桂枝干姜汤可以用一阵子了，密切关注中。
     至于糖尿病的诊断当然是继发性的与不稳定的，血压与血糖的监测我已交给患者儿子，空腹血糖可以，餐后血糖一直维持在9——11之间，故未撤拜糖平，其实我指出病人的疾患一步步地发生与治疗整个过程都是耐人寻味的。

拈花指月

主方赞同用柴桂姜汤，但力量似乎不够。可合当归芍药散用，毕竟患者水血的瘀结很明显。症状减退后，真武汤也是可以考虑的。
这种病人，至少要治疗三个月到半年。感觉与病人的沟通的确非常重要，往往病人不能坚持或稍好即放弃治疗

拈花指月

石膏的使用似属不必。因有纳差、消瘦、便溏、苔腻等，似乎不支持加石膏。当然只是根据楼主所述而推理

anton553

我发现薛姐姐 遇到喘的 喜欢偷加石膏消除呼吸道黏膜炎症 [s:95]

anton553

“该患体质我把握为虚实、寒热、痰瘀均夹杂，一直在寻找一个平衡点”
嗯 很多情况下 当我们没法很确定用哪个方子会有确效时  我们都是一直在寻找一个平衡点 嘻嘻嘻 我也有这样的体会 [s:101]

anton553

特别在病情   病机复杂的情况下，我还很注意各个药物的剂量比例  尽量贴近病情 嘻嘻 所以一直在寻找一个平衡点 [s:95]

仆本恨人

甚望薛医师能将病情继续反馈下去。我近来治疗一个肺气肿的病人，也表现为咳嗽、气急、气喘。入冬即发。与麻附辛汤有效，但是出现“左手臂疼痛难忍”的症状，这一点，与薛医师的这例病人非常相似。我一直不明所以，今天看来，真是无独有偶了。请教黄师，嘱予小青龙汤。可惜病人痛怕了，不愿继续服。

王晓军

引用第10楼拈花指月于2008-12-21 11:10发表的  :
主方赞同用柴桂姜汤，但力量似乎不够。可合当归芍药散用，毕竟患者水血的瘀结很明显。症状减退后，真武汤也是可以考虑的。
这种病人，至少要治疗三个月到半年。感觉与病人的沟通的确非常重要，往往病人不能坚持或稍好即放弃治疗

很有同感！

何运强

从六经辨证来看,可以考虑应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加少量附子.

毛科明

西医治疗就像补漏洞，有时越补越漏，这是具有代表性的一例。

xmm

经济发达的江阴有一大批混蛋医生，不会看病，收红包从不手软。没有净土。
能耐得住寂寞的只有经方家了。
现在的“老中医”，一世没有建树，退休了卖年纪，坐堂开“膏滋药”，上千元一料，拿回扣，一个冬天收入几万元。治得好病吗？
与李小荣有同感，此例是否是糖尿病值得怀疑，是医源性疾病的可能性很大，许多病人是给医死的和吓死的。 [s:101]

zhoujie

我觉得现代的中医治疗也要与时俱进，因为现代病因不但包括六淫七情，也包括医源性的，比如西医治疗后出现的副作用。我们应该感谢西医，是他们为我们提供了一个充分发挥中医治疗作用的机会，激素被广泛使用后，救活了很多人，也带来了很多副作用，这些副作用是西医所无法解决的，中医应该发挥积极的作用。肺-皮肤-肠的关系，传统的中医理论是乎也说的通，但是乎无一定的现实意义，并不能解决问题，还是应该从神经，体液方面去考虑。

liuh266

用方技巧和为医精神!,敬佩。

jszyxby

患者已来复诊两次，咳嗽有所缓解，不过痰依然不易咳出，气急，纳可，口干减轻，左手臂仍疼，大便日行三次，成形，无不尽感，下肢略肿，舌质紫暗，苔腻。用柴胡桂枝干姜汤加减治疗已两周，似乎效一般，大便倒是好转些，今日又换方为：柴朴汤加小剂量丹皮、山栀，赤芍、红花、石膏、干姜。十剂后再向大家汇报，是否用附子考虑中。

hxg9005

糖尿病本来就是西医的名词，看中医什么时间有这个词汇啊。

空穴来风

首诊中“间质性肺炎，两肺肺纤维化，合并糖尿病，合并高血压，冠心病、变异性心绞痛；患者脸色灰暗，唇淡紫，胸闷，胸痛，咳嗽，气急，纳差，口干口苦，大便稀溏，小便黄，乏力，舌质紫，苔黄腻。”提示病人的体质 似乎为 大柴胡汤合桂枝茯苓丸 方证，不知诸位大侠以为如何？

空穴来风

“左手臂仍疼”，冠心病心绞痛会导致左手臂牵涉痛，但一般只在急性发作时才有牵涉痛，不知该患者为何一直疼痛？

zhad68

好案。耐人寻味啊。

jszyxby

今天患者儿子带患者前来复诊，一般半月至二十天患者亲自来一趟，其余由其家人代诊。考虑病情我们用绿色通道安排第一时间给予就诊。携带氧气袋的患者由于消瘦显得干瘪，面色灰暗，略紫，手指甲紫灰较甚，气急，咳嗽，干咳为主，胃纳差，胸痛，左上肢疼痛，上腹饱胀，大便偏干，行走乏力，双下肢可凹形水肿，干燥皮肤皮屑多。舌质紫，苔中厚白腻，偏干。患者第一句话，“薛医生，我又来了。”“太好了，你看，大寒已过，快要春天了，我们合作愉快，继续一起努力！”我说。并控制在二十分钟内看完安排他们离开，患者也感觉氧气袋的流量不够，要尽快回去吸氧。
   上半月我让病人在当地做了全套的生化、心电及B超检查，肝功能指标差， 一切表明呼吸衰竭、全心衰 。
   最近半年的处方用药如下：西药，地高辛、合贝爽、螺内酯、万爽力、停克（石菖蒲提取物）；中药，柴苓汤合防己黄芪汤加石膏，今天合了苓桂丸，特别指出一下，每次停用石膏，患者就感不舒服。所以目前石膏量在30—40克之间。
   除了努力两字，我不知道该说什么好。哦，应该我们大伙儿一起努力！

沙丘沙

此病本属重证难治之病，能维持到现在也不错了。据最后的就诊状况，我会考虑木防己汤合两种丸药，一是大黄蛰虫丸，二是皂荚丸。我最近配了皂荚丸，每丸3克，自己尝了一丸，颇有辛咸之味，也没有其他不适。对于此病，这两种丸药合用，化痰之力大于柴朴汤，化瘀之力大于桂苓丸。

meddragon

糖尿病是长期吃激素所导致的，患者现在关键是肺纤维化导致肺动脉高压，右心功能衰竭，左心功能应该还好吧？左臂痛是否内侧放射性疼痛?至于冠心病诊断依据还不是很充分。所以现在关键是治疗肺部的问题，西医是没有办法的。对于右心衰，地高辛、合贝爽，万爽力意义不大。

至于中医的治疗同意沙丘沙前辈的意见。如果经济条件好可以尝试虫草（或者可以应用百令胶囊）。

个人意见哈，欢迎大家继续讨论。

耕读世家

结合年龄、体质、肤色，是否在用药上考虑当归？不过，一切以临床为主啊。

maixue

以下说几点感想，1，患者在肺部出问题前皮肤一直瘙痒，九月份又出现带状疱疹，先遗有较剧神经痛；大便在近十年一直稀，日行数次，一直治疗无效，我在想，肺——皮肤——肠应该有联系才对；
内经之理，燥湿2端得 象的 统一呀。关注

江湖医侠

肿的如此厉害，又能确诊为呼吸衰竭、全心衰，为什么不用真武汤呢？建议师姐径取真武汤合三拗汤、仙灵脾、巴戟天、黄连，温阳利水、宣肺利水，补肾纳气，再以黄连清郁热，黄连的作用广泛，还能降糖，比石膏强多了，西药可以不用的。楼上的说冬虫夏草非常好，我也有同感，但最适宜缓解期应用。
在江阴虽观摩师姐几小时，但师姐给我的印象却如此分明，你的基础功如此扎实，完全可以是一个纯中医，而不必借助西药与中成药，疗效或许会更好。南京一别，差不多有半年了，有些想念你哟，师姐！

木子长大

此是大证，效果已很不错！敢问大姐：葶苈大枣泻肺如何？《普济方》有皱肺丸。

jszyxby

最近情况：胸闷、气急有好转，咳嗽、痰多难咯、左手臂疼痛，后背部满布痒痛性黑色丘疹，面色灰暗、双下肢浮肿。精神萎、胃口一般，大便不畅、质粘、日行2-3次，肛门坠感。舌暗紫、苔薄黄腻。
用方：木防己汤、葶苈大枣泻肺汤合二陈汤。
疗效较前明显改善！
目前守方续进。

skw

“用心来对待病人，病人会把无限的信任给你，给我们用药的机会，所以病人是医生最好的老师”终于看到薛师姐的帖子啦，您的医德医术令后学敬仰， 今后还请多加指点。      

徐樱洮

好复习啊

xiaogaoxg

很好的治疗思路!学习了！

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好医案.谢谢
可不可以加一些附子.白术.桂枝....

木子长大

这则医案收藏了！石膏！太好了！！！在木防己汤中不好理解，可以细细体味这则医案！

jszyxby

昨天，病人走了，她的家人来看病时告诉我的，前几日患者被家人强行送至病房因无法医治而亡。是的，病人也累了，真的需要长眠了，希望她一路走好，带着我们医生对她的祝福。