[原创]《伤寒论》的辨证论治程序

马文辉

《伤寒论》的辨证论治程序——与《方证是辨证的尖端》一文商榷

□ 马文辉 山西中医学院第二中医院

　　识证是感性认识，把错综复杂的证上升为理性认识，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位、定性、立法、处方，这一过程就是辨证论治。
　　一、按部定位 辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证。“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出”、“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。
　　二、据证定性 定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分，六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。
　　三、辨证定方 辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，互相对应。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一症便是，不必悉具，这是医学上对疾病本质的高度概括。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。
　　四、以方定名 《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。方证互证，两相辉映，相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。
　　如桂枝汤证是寒是热是虚是实，只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误。只有方明证晰，一一对应，辨证论治才有立竿见影之效。
　　方证是辨证论治过程的最后一个环节，没有前面的定位、定性，方证就失去了理论的指导，沦落为纯经验性的治疗。没有方证的理论会成为空中楼阁，失去有效性。因此，辨证和论治是一个过程的两个方面，二者相互依存，不可分离，不存在“尖端”和“低端”的问题。