论小柴胡汤证(新疆和静县人民医院中医科 李跃海)

路加

论小柴胡汤证(新疆和静县人民医院中医科   李跃海)  

小柴胡汤为少阳病的主方，其方证特点寒热虚实错杂，我试着从八个方面对本方进行解析，以求抛砖引玉!

一、上热:小柴胡汤有阳症，热症，实症的一面，其表现形势是多样的

1、孔窍热:如:263条少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。264条:少阳中风，两耳无所闻，目赤......。231条....鼻干不得汗....与小柴胡汤。从以上三条原方我们可以引申为大凡孔窍有热都可以考虑少阳病，都有应用小柴胡汤的机会。如口苦，口腔溃疡，口周溃疡，咽干，咽痛，咽肿，咽部溃疡，目干涩，眼部充血及溃疡，耳鸣耳聋，中耳炎，鼻干等

2、粘膜充血:唇红，咽红，眼脸红

3、耳前后肿:伤寒论231条......耳前后肿......与小柴胡汤。将耳前后肿引申为二种意思，一种为耳周的炎症性疾病，如:腮腺炎。一种为耳周的淋巴结肿大，将其扩大应用范围则为全身任何部位的淋巴结的肿大，由此可见，大凡淋巴结肿大有应用小柴胡汤的机会。

4、舌象特点:舌质一般偏红，苔偏厚或偏腻，230条……舌上白苔者，可与小柴胡汤。

二、小柴胡汤关于寒和热的问题

1、发热:小柴胡汤是退热良方，故经方原文有身热、发热、潮热，寒热往来的描述。

2、寒热往来:寒热往来是小柴胡汤四大症之一，她可以是发热与恶寒交替出现，也可以是体温不高，但自觉忽冷忽热，也可以是寒热不对称性，如手热足冷，上身热下身冷，左热右冷，胸中热而手足冷。也可以是寒热的交替性，如:冬天怕冷，夏天怕热。

3、恶风：伤寒论99条.…身热恶风…小柴胡汤主之。恶风包括怕冷，此怕冷非阳虚怕冷，乃郁热不能外达，舌红苔腻可知。

三、休作有时:97条…正邪分争，寒热往来，休作有时…小柴胡汤主之。休为病情缓解，作为病情发作，休作有时即疾病呈现一种时好时坏的状态。长期反复发热疾病，慢性过敏性疾病，免疫性疾病等是符合休作有时的特征的。

四、柴胡带:柴胡带即躯体症状常发生在人体侧面，如偏侧头痛，经文265条:伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。颈项部的不适和疼痛感，99条…颈项强，胁下满…小柴胡汤主之。胸胁部的不适、胀满、疼痛。如胸胁苦满，胸闷胁痛，胁下满，胁下硬满等。

五、情志:小柴胡汤是后世疏肝解郁的渊源，经方中的默默、心烦、产后郁冒。默默与郁说明小柴胡汤与抑郁相关，表现为不高兴，行为迟缓，表情淡漠、呆滞。心烦说明处于一种焦虑状态，表现急燥不安，易激惹，睡眠障碍。
六、血弱气尽:即气血不足，是小柴胡汤方证形成的基础，见于97条开条第一句话，故方中人参、甘草、生姜、红枣是有深意的。表现为嗜卧，即神疲乏力，37条…脉浮细而嗜卧者，外己解也…。脉象呈现一种虚弱状态，如经文中脉浮细、阳脉涩，阴脉弦，脉弦细，脉细。另外小柴胡汤方证的病人很多面色表现为枯黄憔悴无华，恩师黄煌教授常称之为虚柴胡。

七、消化道症状

1、呕:仲景常以呕明确小柴胡汤证，如喜呕，呕而发热，邪高痛下，故使呕也。同时也用不呕来排除小柴胡汤证，如不呕，不渴，无表证。

2、腹痛:经文中有阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛…不差者，小柴胡汤主之。邪高痛下(腹痛)，故使呕也…小柴胡汤主之，小柴胡汤加减条:若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。《金匮》柴胡桂枝汤:治心腹卒中痛者。

3、不欲食:即纳呆，柴胡四症中默默不欲饮食。

4、心下满:148条心下满，口不欲食…可与小柴胡汤。146条柴胡桂枝汤之心下支结，心下满与心下痞为同义，表现心下即胃脘部位的一种或胀满感，或堵塞感，或嘈杂感，或一种难以明状的不适感，因其可连及胁下，故有别于局限于心下胃脘部位的诸泻心汤。因方中有人参，甘草故为虚痞，有别于类似方大柴胡汤之实痞，前者上腹偏凹陷且接之柔软无力，为胃中虚，客气上逆所致，后者上腹饱满按之充实有力，即按之心下满痛者，实也，为热结在里，胃家实所致。

5、大便:小柴胡汤证可出现大便秘结，如148条大便硬，230条不大便而呕。也可出现大便溏泻，如229条之大便溏，小便自可。由此可见只要辨证准确，小柴胡汤对大便有双向调节作用。

八、热入血室:即经期外感所致的一种疾病。在伤寒论中一共有四条涉及本病，其中有二条有柴胡证，有三条有谵语。如143条胸胁下满。144条如疟状，发作有时。由此可见经期感受外邪不仅月经易出现紊乱，更易出现小柴胡汤症，同时还容易出现精神病变，如谵语。故恩师黄煌教授常以小柴胡汤治经期感冒，胡老常以大柴胡汤合桃核承气汤治热入血室出现精神狂乱谵语。

以上八大证，我们统称为“小柴胡汤八证”，如果进行文字上的精简，则将其命名为“柴胡证”。临床是复杂的，不典型的为数不少，以上诸证难以悉具，常常有彼无此，有此无彼。以上八证中任何一个症状在不同患者身上可能会充当不同角色，或许是配角，或许是主角，如果能在错综复杂的舞台上慧眼识角，找出主角，那么这个主角就是我们常说的“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”中的“一症”了。当然“一症“不能死于句下，可能为一症，可能为二症，可能为三症，如同舞台上的主角，可能为一个，可能为二个，可能为三个。
我试着以仲景原文结合临床，以方证为切入点来解析小柴胡汤的临床应用。只是一种研究经方医学的大胆尝试，其实是很粗浅的，是不成熟的。

我个人喜欢简单的，朴素的，能看的见、摸的着、听的到的客观实在的经方医学。同时对于玄之又玄，捕风捉影，天马行空的中医思想仅作为一种业余爱好罢了！

羽灵～

感恩老师分享，学习了。

独行

言简意赅的好文章[s:187]

rst39583

分析得很周到

lony

感恩老师分享，学习了[s:242] [s:242]

luck108

分析得很到位，谢谢共享

学海无涯123

谢谢楼主精彩讲解[s:231]

鲁宏寛

是着眼于临床的总结，有指导意义，有同感。