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重新理会《伤寒论》第123条,原来字字都是辨证

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发表于 2015-1-30 11:28:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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      《伤寒论》第123条:
      “太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。”
      先前发生感冒,当时发热怕冷,属于太阳病,到现在有十来天了,还是不舒服。太阳病这么长时间,往往都是由表入里成阳明病的时候。
     病人一副忧郁不舒的样子,你问问他,他老有欲吐之感,实际上又不真吐,胸部也痛。这如果是阳明病,无论是结胸,还是里热实之大承气汤证,都不会有大便溏薄的症状,就算是阳明热证之白虎汤证,他也不应该大便溏薄啊。他这个人大便反而稀溏,腹部还微微有点儿满,郁闷不舒而发烦。这些都阳明病的本来样子不太一样,这到底是怎么回事?
      又想吐,便又溏,腹还满,心发烦,太阴病的提纲是“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”,这和太阴病的提纲比较类似,难道是太阴病吗?一个正常的人,感冒这么长时间,从病人的精神面貌上看,没那么重,也没有阴性病的充足证据,也不像是太阴病啊,再问问吧。
      一问才知道,原来患者使用过大吐、大下之法。
      太阳病,十来天,往往入里成阳明,使用大吐、下之法,大吐后膈肌受累,所以胸中痛。大吐之药的药力未尽,还是有想吐感觉。大下猛攻,仅能荡涤大肠,对小肠的作用不大,虽然便溏,邪实并不能尽祛,邪热也不能尽祛,所以腹部还有点儿满,还有些热烦。
      原来是太阳病十来天后,使用大吐下之法,表邪全部入里,里实与客热未尽之证。使用调胃承气汤,稍清其热,稍通其便即可。
      临床上,可不能遇到欲吐、胸痛、便溏、腹满、心烦这些情况你就径用承气汤,那很可能是太阴病,如果真是太阴病误用承气汤的话,那是坏的很,这就是太阴病提纲中说的“若下之,必胸下结硬”。
      小柴胡汤证有“心烦喜呕”,这个病也有呕;柴胡汤证有“胸胁苦满”,这个有“胸中痛”;柴胡汤证的或然证中有“或利”,这个是便“微溏”。这都很像柴胡汤证,其实不是。 “胸痛”,是大吐之后膈肌受累所致,只是痛,并没有痞满之感。这是关键鉴别点,所以仲景在最后点出来“以呕故知极吐下也”。通过询问知道,这个呕是极吐下所致,即然是极吐下,胸膈一定受累,所以胸中痛而不满,更与“胸胁苦满”的感觉不同了。
      柴胡汤证是半表半里之气机不畅,客邪郁于胸胁而逆于上。他现在的病机是结实与客热虽经吐、下而未尽,与小柴胡汤证的病机完全不同,千万不能误认为小柴胡肠证。




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发表于 2015-1-30 12:35:11 | 显示全部楼层
为什么不能用小柴胡汤,还是没有说清楚。
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 楼主| 发表于 2015-1-30 12:45:21 | 显示全部楼层

回 niyunjiu 的帖子

niyunjiu:为什么不能用小柴胡汤,还是没有说清楚。 (2015-01-30 12:35)
      评的有理。
      “柴胡汤证是半表半里之气机不畅,客邪郁于胸胁而逆于上。 他现在的病机是结实与客热虽经吐、下而未尽,与小柴胡汤证的病机完全不同。病机不同,所以不能用小柴胡”这只是从病机角度提了提,从哪里看出这个病机,没有说,下面我就补充一下子。
      “胸痛”,是大吐之后膈肌受累所致,只是痛,并没有痞满之感。这是关键鉴别点,所以仲景在最后点出来“以呕故知极吐下也”。通过询问知道,这个呕是极吐下所致,即然是极吐下,胸膈一定受累,所以胸中痛而不满,更与“胸胁苦满”的感觉不同了。
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发表于 2015-1-30 14:11:41 | 显示全部楼层

回 经方医学 的帖子

经方医学:      评的有理。
      “柴胡汤证是半表半里之气机不畅,客邪郁于胸胁而逆于上。 他现在的病机是结实与客热虽经吐、下而未尽,与小柴胡汤证的病 .. (2015-01-30 12:45) 
从语感来看,好像呕才是辩证的关键。“以呕故知极吐下也”

不过胸痛确实不是胸满,不是柴胡证。楼主的解读也不错。
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 楼主| 发表于 2015-1-30 14:46:24 | 显示全部楼层

回 niyunjiu 的帖子

niyunjiu:从语感来看,好像呕才是辩证的关键。“以呕故知极吐下也”

不过胸痛确实不是胸满,不是柴胡证。楼主的解读也不错。 (2015-01-30 14:11) 
胸痛,同时又有呕,经过询问也证实,以前确实用过极吐之法,所以知道胸痛是呕所致,呕是极吐之药力未尽导致。倒过来说:极吐法致呕,频繁呕吐而膈肌受累,最终胸痛。
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发表于 2015-1-30 14:58:49 | 显示全部楼层
关于第123条,原文最后似乎有调胃承气汤。
胡希恕认为,胃逆而不下,调胃承气汤呢一方面去热,一方面使胃气不上逆。
刘渡舟认为,太阳的过经邪往里传了,就不要给吃调胃承气汤。同时也不要吃小柴胡汤。这个误吐,也是结合上面的。误吐,是极吐下,比一般的吐严重一些。
原文调胃承气汤,但是似亦不宜与调胃承气汤。邪气内陷也。似半夏泻心汤、甘草泻心汤类宜也。或者理中汤加砂半。

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 楼主| 发表于 2015-1-30 14:59:35 | 显示全部楼层

回 niyunjiu 的帖子

niyunjiu:从语感来看,好像呕才是辩证的关键。“以呕故知极吐下也”

不过胸痛确实不是胸满,不是柴胡证。楼主的解读也不错。 (2015-01-30 14:11)
        其实病人的症状一开始就暗暗的透露着不是柴胡汤证了,看我分析的有没有道理:
        “心下温温欲吐”,忧郁不舒,总有呕的感觉,实际上呕不出来,这个总是想呕的感觉另人很难受,这种难受的滋味病人无法用语言清楚的描述出来,医生可以看出来,病人一副郁郁寡欢的样子,也有些烦。这和柴胡汤证的“心烦喜呕”大不一样。柴胡汤证是热郁于半表半里,气郁于内,热逆于上,病人也发烦,他呕得出来,呕完还舒服一些,所以叫“喜呕”,就是因呕而喜了。
        小柴胡汤证的病人会说:“呕完舒服一些”。另一个病人会说:“老是想呕,这感觉很不舒服。”
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 楼主| 发表于 2015-1-30 15:47:33 | 显示全部楼层

回 JIELEE2011 的帖子

JIELEE2011:关于第123条,原文最后似乎有调胃承气汤。
胡希恕认为,胃逆而不下,调胃承气汤呢一方面去热,一方面使胃气不上逆。而刘渡舟认为,太阳的过经邪往里传了,就不要给吃调胃承气汤。同时也不 .. (2015-01-30 14:58) 
这个并不是真正的呕,是欲呕而已。此为极吐药所致,并非真正的气逆。这个欲呕并不严重,此为极吐药的药力未尽。停药之后,药力自会代谢,所以不需要更用半夏、生姜一类的专业降逆药,仅用和胃之法即可。看似泻心,实不能用泻心,这中间,细的很。仲景辨证,就在相似处,就是疑似间。
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 楼主| 发表于 2015-1-30 15:50:31 | 显示全部楼层

回 JIELEE2011 的帖子

JIELEE2011:关于第123条,原文最后似乎有调胃承气汤。
胡希恕认为,胃逆而不下,调胃承气汤呢一方面去热,一方面使胃气不上逆。而刘渡舟认为,太阳的过经邪往里传了,就不要给吃调胃承气汤。同时也不 .. (2015-01-30 14:58) 
原文出现了两次调胃承气汤,一个是明确说“与调胃承气汤”,最后还有“调胃承气汤”五字,毫无疑问,要用承气汤一类。仲景用一个“与”字,而不说“主之”,就是让我们根据实际情况在承气辈之间进行选择,这个方向错不了。
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发表于 2015-6-25 19:20:19 | 显示全部楼层
太阳为巨阳,受寒生冰热,重阳必阴,则见寒证。寒再进一步加深,就转太阴,这个条纹就是讲太阳要转属太阴了,原因,就是所谓的吐下了
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发表于 2015-6-26 18:58:29 | 显示全部楼层
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发表于 2018-5-1 09:23:03 | 显示全部楼层
前几天就遇到一个这样的,欲吐、胸胁痛、便溏、腹满,给了小柴胡颗粒。无效。
再来,一问喜欢嗳气。就用生姜泻心汤。效果明显
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发表于 2018-8-9 07:16:42 来自手机发布 | 显示全部楼层
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