怀孕4个月时出现微热咯血的肺结核患者

loushaokun

患者女，今年二十五岁，新温州人，身体一直很健康。但从怀孕四个月时出现微热和阵发性的咳嗽，痰中带血丝，容易疲劳等症状。特别是，每到傍晚时分，即出现低热。经某医院检查发现抗酸菌阳性，确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月，加上之前有过两次流产的经历，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗一个多月后，低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急，求治于中医。
初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月，身体消瘦，面色白，颊红。脉象浮数，舌苔薄白，平时即使在炎热的夏天也怕风觉得肢凉。另有身热心烦、夜间盗汗，干咳少痰，粘痰难以咯出，痰中偶尔带有血丝，胸膺不适。容易感冒，食欲不振，口苦干呕，大便稍结一天一次，小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满，心下压痛明显，体温37.6℃。
基于以上症状，柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备。考虑先投予柴胡桂枝汤治疗。
柴胡15、 黄芩10 、党参15 、半夏10 、大枣5枚 、干姜5、 桂枝10 、白芍10 、 甘草5，5帖。
服药一星期后，以上诸症都有明显好转，恶风身热大为减少，食欲也增加了。但体温37.5℃，腹证依然。根据以上症状，改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。
柴胡10、 黄芩10 、党参15 、半夏10 、大枣5枚 、干姜5、 瓜蒌皮10 、黄连3 、 甘草5，7帖。
又服药一星期后，患者咳出大量的黄色粘痰，胸部窒塞感减轻。持续服该方一个月左右，体温恢复正常，咳嗽、痰中带血的症状消失了，身体状况好转，产前检查正常，腹证已经不明显。
后来，患者足月顺产一男婴，母子平安。患者X线拍片检查，肺部结核病灶已钙化；婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查以后排除了肺结核。

以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血，后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性，证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，故先投柴胡桂枝汤。转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色粘痰，胸部窒塞感减轻。守方一个月，体温正常，咳嗽、咯血消失，身体状况好转。
谭次仲编，《肺病自疗法》推重“小建中汤”，为治肺痨之第一方，萧屏所编《肺病自疗》，亦云“小建中汤”治痨病极妙，沈仲圭氏於其所著《中国经验处方集》，谈及肺结核治法，略谓，以甘寒养阴为治痨病常法。至因病情变化，舍甘寒而投辛温，要为例外权法，藉以矫正谭萧之说是矣。惜未能将例外权法之“小建中汤”，方证加以说明，系属一种阳虚证，在多种虚劳病中，占极少数，如果有此证，自以用之为宜。
简侯：曾忆及我邑徐克明君语我云，幼年罹虚痨病，咳嗽，腰痛盗汗，医不能疗。往刘星伯先生处（时刘在上海商务印书馆编书）为开“小建中汤”一方，服数帖后即愈，是“小建中汤”诚为治疗阴虚者虚痨妙剂。宜其为谭萧二氏所称道，若不详辨其真实证状，而错用于阴虚证之虚痨，则危险甚大。徐灵胎氏云，此方治阴寒阳衰之虚痨，正与阴虚火旺之病相反，庸医误用，害人甚多。求真氏云，余往年用黄芪及建中剂於肺结核而招失败，我则以为若遭遇阳虚证之病者，以甘寒养阴常法治之，其招致失败，亦无不同，医者其屏去主观论治可也。
以上说法都是把方证相对应和辨病论治两种不同的概念相混肴，先认定肺痨阴虚是常规，然后讲什么阴寒阳衰之虚痨是例外等等。对中医来说，离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的，中医是个体医学，一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子，医者在还没有看到病人之前，哪里来什么阴虚阳虚？如果让成见横存在心头的话，必然会造成概念先行，造成误导。

体会：
1、肺结核病，古称肺痨，从病因病机分型，不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型，对照此例简直是天壤之别，由此可见以病为目标的理法方药还有很多广阔的发展空间。此外，以方证相对应为核心的经方医学，诊治时目标明确，疗效可靠，可以重复。
2、已经用抗痨药的病人不要随便停药，中西药联合使用对于肺结核病更为安全有效。

loushaokun

3、从阴阳五行衍化出来的各种中医理论，都共同地具有对临床病况加以条理化的作用，而且，从一个“先定假设”出发的认知意向，都有独具一格的对临床病况的整理方式。换而言之，建立在这个认知意向之上的一套‚“分析架构”，具有其自身独特的分析能力，使它能够从客观世界中整理出某一种“症候”来。
   由某种中医理论观点决定了的对某种问题的特别关注，致使中医师的认知意向将临床病况中的某一类现象（症状、体征、脉象、舌象等）孤立出来，并且还在它们之间寻求一种“必然性”的关联，把它们的重要性提升到 “本质” 的地位，将临床病况中其他被过滤掉的“脉症”当作是非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作是“非事实”的假象。     
    因此，一套由某一种中医理论的认知意向衍生出来的分析架构，能够使我们“看到了”其他的分析架构所不能看到的“症候”。
中医病因病机理论不能够也不可能“看到”全部的临床“现象” （症状、体征、脉象、舌象等） 。也正因为这样，它却不可能“看到”从其他角度才看得到的现象。因此，任何一种病因病机的认知意向，在归纳了临床脉症的一组具象的同时，皆不可避免地会把临床脉症的其他具象作“稀薄化”的处理。
    肺结核病，古称肺痨，从病因病机分型，不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型。总之阴虚内热是其基本病机。这一个“怀孕4个月时出现微热咯血的肺结核患者”也的确具有肺结核阴虚内热临床症状：低热、咳嗽、咳血、盗汗、颊红、便结、脉数。如果囿于肺结核阴虚内热的理念，有些中医生很容易把低热、咳嗽、咳血、盗汗、颊红、便结、脉数等脉症的重要性提升到 “本质” 的地位，将临床病况中其他的脉症，譬如恶风、肢凉、脉浮、苔薄白，当作是非本质的、意外的或偶然的因素被过滤掉，甚至当作是“非事实”的假象。
    被任应秋认为是疾病总论的《伤寒论》，其核心理论是方证辨证。方证辨证研究疾病的基本矛盾。它从病人和疾病的整体水平出发，找到所有疾病发生、发展、变化、转归的一般规律与诊治方法。所以，它可以和以病名、病因病机为辨证框架的研究疾病的特殊矛盾的辩证施治的方法互相补充，产生相得益彰的诊治效果。

骏马2008

娄老先生您好！我去年检查发现新的疾病——结肠息肉，0.5厘米一个。最近出现眉骨压痛，晚上睡眠不佳，白天精神不好。脸色黄中透黑，黑眼袋很重。左腹胃部按压有疼痛和不适感。左小腹有时有阻塞感。大便一日两次，偏软不正常。我想知道这种情况是不是太阴病虚寒性肠炎？按方证辩证应服何方？短期内能不能化去息肉？

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骏马2008:娄老先生您好！我去年检查发现新的疾病——结肠息肉，0.5厘米一个。最近出现眉骨压痛，晚上睡眠不佳，白天精神不好。脸色黄中透黑，黑眼袋很重。左腹胃部按压有疼痛和不适感。左小腹有时 .. (2015-01-14 19:41) 

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查斯鸿

乌梅丸或自己炮制乌梅粉冲服，对肠息肉有效。
记得读王幸福老师的书和潘德孚老师的书有这个说法：
消化系统息肉：乌梅1500，取肥大肉多者，用酒，醋浸泡一宿，去核焙焦存性，僵蚕500克用米伴炒黄为度，穿山甲50克用碱水或皂水洗净，晒干，再用滑石粉炒好，共粉碎，炼蜜为丸，每丸9克，一次9克每日三次。
服药期间饮食清淡，多食水果素菜，忌烟酒辛辣。

圆香博客

作者医术高明，非常钦佩。若加石膏十五克，退烧是不是能稍快些。凡读医案，无论作者是名医或普通人，好处是启发思路吸取营养，坏处是刻舟求剑、先入为主。读者若能心有定见独立处方，而不受作者影响，应该会收获到更多。

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又见娄老师的医案，精彩

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非常精彩的医案，期待娄老师多多发布医案，以提携我们后学[s:231]