颅内血肿-危急重症临床急救手册

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颅内血肿(Introcranial Hematoma)占闭合性颅脑损伤的8%～10%，占重型颅脑损伤的40%～50%。因颅脑损伤而死亡的病例中，颅内血肿约占50%。按照解剖部位分类，有硬脑膜外、硬脑膜下、脑内及多发性血肿等;按照血肿的发生速度，我国目前规定有：特急性血肿(伤后3h内)，急性血肿(3小时～3天)，亚急性血肿(3天～3周)，慢性血肿(3周以上)等。临床诊断时，常将两种分类方法合并使用，如急性硬脑膜外血肿，慢性硬脑膜下血肿等。
对于颅内血肿的诊断，以往需经颅脑超声、颅骨X线平片、脑血管造影等，通过间接影像来作出诊断。现已逐渐被头颅CT所替代。
【病因】
硬脑膜外血肿多由脑膜中动脉和静脉、板障血管、静脉窦及蛛网膜颗粒破裂，血液聚在硬脑膜与颅骨之间而形成。急性型硬脑膜外血肿以脑膜中动脉出血最多，血肿多位于颞部或颞额顶交界区域。硬脑膜外血肿几乎均有头皮损伤，90%伴有颅骨骨折，血肿通常在骨折线处或其附近，故当额颞顶区有颅骨骨折时，出现硬脑膜外血肿的可能性最大，应常规行头颅CT检查以排除硬脑膜外血肿。不伴有颅骨骨折的硬脑膜外血肿多发生于儿童，可能系外伤时颅骨变形致硬脑膜分离及血管损伤所致。
硬脑膜下血肿在任何损伤均可发生，头部减速伤时发生机会更多，与头部着力的部位关系甚为密切，枕顶部着力时，约有80%左右的病例其血肿位于对冲的额颞部。急性硬脑膜下血肿的出血来源有：挫裂的皮层动静脉、大脑大静脉或大脑凸面的桥静脉，偶尔也可由脑内血肿破裂入硬脑膜下腔形成。
脑内血肿为脑挫裂伤致脑组织内血管损伤，破裂、出血所致。
【诊断要点】
(一)临床表现
1.硬脑膜外血肿
有急性、亚急性及慢性三种类型，以急性型最多见。成人硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)约占头部损伤的1%～3%，几乎均为直接暴力引起。
急性硬脑膜外血肿的典型临床表现为“中间清醒期”，即昏迷——清醒——再昏迷。第一次昏迷多系脑震荡所致，持续时间较短，通常不超过30min (合并脑挫伤者根据伤情轻重，昏迷时间有所延长)，继而意识恢复，但随着血肿进行性增大，伤员会出现一系列颅内压增高的症状，如头痛加剧、呕吐、并有血压逐渐增高和脉率减慢，呼吸变深慢，意识渐变为嗜睡，甚至再次昏迷;脑部受压体征进行性加重，出现单瘫、偏瘫、浅反射减弱或消失、病理反射阳性等锥体束征;并发颞叶钩回疝时，血肿侧瞳孔开始时缩小，继而逐渐散大及对光反应消失，对侧锥体束征更加明显。中间清醒期的长短取决于脑受伤的程度以及血肿的进展速度。
有1/3的病例无上述典型的临床表现，主要见于下列情况：
①硬脑膜外血肿同时伴有严重脑挫裂伤时，常呈持续性昏迷。
②位于额极或额底的硬脑膜外血肿，因血肿位于哑区，常无明确定位体征，颞叶钩回疝一旦出现，发展迅速，双侧瞳孔散大，并可突然发生呼吸停止。
③亚急性或慢性硬脑膜外血肿由于原发性脑组织损害轻，出血缓慢，中间清醒期长，直到手术时可仍无再昏迷。
2.硬脑膜下血肿
急性硬脑膜下血肿(Subdural Hematoma)是最常见的颅内血肿，伴有脑挫裂伤者为复合型，单纯型较少见。
(1)复合型
最为常见，因为经常合并严重的对冲性脑挫裂伤，故原发昏迷严重，常无中间清醒期，或者只表现意识短暂好转，继而迅速恶化。颅内压增高症状明显，脑疝迅速出现。不少病人在入院时已呈现双侧瞳孔散大、去大脑强直等。如果双侧瞳孔不等，散大的瞳孔常位于头部着力点的对侧，偏瘫或锥体束征则位于其同侧。
(2)单纯型
主要由于头部受伤时，脑在颅腔内滑动，撕裂桥静脉所致。血肿一般较大，可分布于大脑凸面、镰旁或颅底。因不伴有或仅有轻度脑挫伤，其临床经过颇似急性硬脑膜外血肿，如能及时清除血肿和良好止血，其预后良好。
亚急性硬脑膜下血肿(Subacute Subdural Hematoma)：血肿来源于脑挫裂伤的小血管出血，临床进展相对缓慢，经常是在脑挫裂伤的症状基础上逐渐出现颅内高压症状，出现渐进的体征或原体征加重，甚至出现颞叶钩回疝。
慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)：约占硬脑膜下血肿病例的1/10左右，血肿由引流到上矢状窦的小静脉撕裂引起，位于大脑凸面，靠近上矢状窦处最厚。慢性硬脑膜下血肿一般历时1～4周即可形成完整的包膜，血块逐渐液化，成为黑褐色半固体或机油样稠厚液体，其渗透压高，因而会吸收水分，体积逐渐增大，出现压迫症状。少数病例囊内为清亮液体或微带黄色液体，蛋白含量高，称为“硬脑膜下水瘤”。本病症状隐匿，加上不少病人不能回忆头部外伤史，使诊断有一定困难，以至于与一般颅内压增高和颅内肿瘤不易区别。但如有头部外伤史，伤后逐渐出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、精神症状等改变时，应首先考虑慢性硬脑膜下血肿。
硬脑膜下积液(Subdural Hydrops)：硬脑膜下腔含有染血的液体，或含蛋白较高的清亮液体。绝大多数为急性型，积液多数在50ml左右。其临床表现与急性硬脑膜下血肿相同。CT检查表现为新月型低密度影。仅通过钻孔引流即可治疗，未合并严重脑挫裂伤者预后良好。
3.脑内血肿
脑内血肿(Intracerebral Hematoma)常与对冲性脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿并存，血肿80%以上位于额颞部，尤以颞叶前中部和靠近颞叶底部最多，其次为额叶。
脑内血肿缺乏独有的临床表现，与急性硬脑膜下血肿并存者，症状更无法鉴别，常在清除硬脑膜下血肿和挫裂脑组织时，发现同时有脑内血肿。随着血肿的增大与脑水肿加重，出现意识恶化、颅内压增高和定位体征。
手术中如有下列情况时应积极排除脑内血肿：
(1)临床怀疑颅内血肿，但手术未发现硬脑膜下、外血肿，或发现的血肿不足以解释临床症状;
(2)凹陷骨折片刺入脑内，并伴有颅内压增高;
(3)急性硬脑膜下血肿伴对冲性脑挫裂伤。
对上述情况应诊断性穿刺或切开挫裂脑皮质探查。
迟发性外伤性颅内血肿(Delayed Traumatic Intracranial Hematoma：DTIH)：指经手术探查或CT扫描证实原来没有血肿的部位在外伤后一段时间后出现的新血肿。发生率可占颅脑外伤的4.2%～8.5%，占颅内血肿的8.8%～21.9%。多数在伤后72h内出现，也有短至数小时或长达6周者。迟发性血肿以脑内血肿最多见，少数可为硬脑膜外或硬脑膜下血肿。原先若无颅内血肿，或颅内血肿经手术治疗后症状虽好转以后又出现进行性颅内压增高症状，应首先考虑有迟发性血肿发生的可能，应及时行CT复查，作出诊断。凡有明显颅内压增高症状的迟发性血肿均应及时手术治疗。延误诊断，不进行手术治疗常导致不良后果。
(二)实验室和辅助检查
硬脑膜外血肿行腰椎穿刺检查可发现颅内压增高，对于无合并硬脑膜下或脑内血肿及脑挫裂伤的单纯性硬脑膜外血肿，脑脊液的性状无异常改变。CT平扫发现颅骨下梭型高密度影即可作出硬脑膜外血种的诊断，并能明确血肿的大小及部位。CT骨窗像尚可显示骨折线。在无CT的情况下，如果高度怀疑硬脑膜外血肿，可在疑有血肿侧行钻孔探查，钻孔顺序为：①颞部;②额部;③额顶部;④顶后;⑤颞后;⑥颅后窝，必要时行双侧钻孔探查，以免遗漏血肿。
硬脑膜下血肿行腰椎穿刺可发现颅内压力增高，脑脊液呈血性。但腰穿放液时要慎重，若颅内压力很高，放液速度过快则可加速脑疝形成。硬脑膜下血肿在CT上表现为新月型，在颅骨下。急性血肿为高密度，容易诊断;亚急性或慢性表现为等密度，有时与脑组织很难区分，但可以看到中线移位，增强扫描可以看到血肿包膜的增强影。
脑内血肿行腰椎穿刺检查结果与硬脑膜下血肿相同。CT扫描可见脑内高密度影，为圆形或类圆形，有时呈不规则形状。如与挫伤的脑组织相混杂，则表现为不规则混杂密度影。
【急救与治疗】
(一)就地抢救
特急性及急性硬脑膜外血肿，进展迅速，极易并发脑疝，因而应尽快实施手术清除血肿，急救时应保持呼吸道通畅，并给予止血剂及甘露醇、激素，以延缓血肿的进展速度，降低颅内压力，提高脑组织的耐受能力，为手术赢得时机。同时积极行术前准备，如剃头、配血，凝血机制检查等。
(二)治疗
对于无再次昏迷的硬脑膜外血肿病人，如血肿量少于30ml，可予以严密观察1～2周，血肿可自行吸收，如观察期间病人症状加重，或血肿增大，应及时予以开颅手术清除血肿。
对于血肿量超过30ml的急性或特急性硬脑膜外血肿应予以手术清除，如果原发脑组织损伤不严重，血肿清除后，应彻底止血，将硬脑膜四周悬吊，硬脑膜外放置乳胶引流管，骨瓣复位，分层缝合头皮及帽状腱膜。术后给予常规止血抗感染治疗。
对于原发脑组织损伤严重者，或硬脑膜外血肿清除后硬脑膜发蓝者，应予以切开硬脑膜进行探查。以免遗漏硬脑膜下及脑内血肿，若脑组织损伤严重，膨出明显者，应敞开硬脑膜，去骨瓣减压，必要时扩大减压骨窗，半年后行颅骨成型手术;如脑组织膨出不明显，可将骨瓣复位，仅将骨膜疏松缝合，形成飘浮骨瓣，则可避免行二期颅骨成型手术。
亚急性或慢性硬脑膜下血肿大多已液化，可在血肿最厚处行钻孔置管引流术，对于部分未液化的血肿可从引流管内注入尿激酶2万U，每日2～3次，每次夹闭两小时左右开放，持续2～3天后，血肿可基本排空;少数病人由于血肿机化，如仍对脑组织有压迫，则应予以开颅清除。
急性硬脑膜下血肿病情危重，大多需要紧急开颅手术，复合型硬脑膜下血肿由于伴有脑挫裂伤，应在血肿清除的同时敞开硬脑膜，并行去骨瓣或漂浮骨瓣减压，其余处理详见原发性脑创伤的治疗。对于单纯型在清除血肿并彻底止血后，可将硬脑膜严密缝合，骨瓣回位。
对于亚急性或慢性硬脑膜下血肿，由于血肿大多已液化，可行钻孔置管引流，根据血肿的大小，有时可置两管，行对口冲洗，对于仍有部分血块不易引出者，可经引流管内注入尿激酶2万U，每日2～3次，每次夹闭两小时左右开放，一般在3天左右即可排空血肿，但由于脑组织受压时间较长，血肿包膜较厚，尤其是伴有脑萎缩的老年人，其脑组织回位困难，故而在引流期间，不宜应用脱水剂。对于血肿腔难以完全闭塞者，拔管后应定期观察，如血肿腔再度增大，则应行开颅手术，将血肿包膜完全剥离。
脑内血肿均伴有脑挫裂伤，局部压迫明显者，应予以手术清除。其余详见原发性脑创伤的治疗。
参考来源：
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