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案一，青年女性痤疮六年久治不愈案
董XX，28岁女性，身高164，体重51公斤。初诊于2014年7月10日。主诉：罹痤疮六年余，长期服用各种中、西药物治疗效果不佳，并且病情愈来愈重，现在可以用“面目全非”来形容，面部密布，有脓头且有痒痛之感，面部容易出油而下肢却偏干燥，因长期服药治疗无效，致夜寐不安，多梦眠浅；食欲不佳而时有泛酸胃痛，平素便溏次频，饮食稍不注意即腹泻日可达五、六次之多；夏天怕热而冬天怕冷，因是外地患者（河南南阳人现在武汉打工，由我之前在武汉治疗的一位患者介绍而电话求诊），故无舌、脉详情，余稍加思索断然处以：半夏泻心汤3克、清上防风汤1克、薏仁1克，早上服 乌梅丸3克、清上防风汤1克、薏仁1克， 晚上服30剂。（所处为科学中药，每次总药量5克，每日二次饭后开水六十毫升许冲服。）五二服法，即服五天停两天。
8月29日复诊：电话中传来患者喜悦、激动的声音：“王大夫，服您上次开的药后，痤疮已消失迨尽，痒痛感亦无，现只余下巴部位尚有少许残留，是否需要继续巩固服药？”言语中还流露出停药后仍会复发的担心。余询其胃痛及腹泻还有睡眠情况时，患者高兴的回答，您不问还真忘记说了，现在胃口很好，胃痛月余来只有一次，并且是极其轻微的，最为明显的还是大便现在是每天一次定时排便，虽仍然还有不太成形，但比之从前实为大有改善······余遂处以原方再予30剂巩固可矣。
军按：清上防风汤乃治疗痤疮之常用处方，余屡用之有确切疗效；加用薏仁有增效之功；而半夏泻心汤与乌梅丸之选实根据其个体实际情况及其胃肠道之兼症而选用，如此一方对病，一方调体，且变通运用了门纯德先生的联合方组，分早晚分服，据其药后的反馈效果还是满意的。
考清上防风汤方原出自明代名医龚廷贤之<万病回春·面病门>,原治:头面生疮疖、风热之毒.矢数道明先生将之收录于他的<临床应用汉方处方解说>一书中,谓本方具有清解发散上焦,尤以颜面郁滞之热.故用于…强壮青年男子之面疱…体壮颜面色赤之女子,发疹充血而红者….细绎本方之药物组成由发散剂与清热剂两个组成部分:黄芩黄连栀子清热泻火解毒，薄荷连翘甘草荆芥防风可以清解发散上焦之热邪；桔梗川芎白芷有引领诸药达于上部从而使其能够更好的发挥疗效之功.矢数先生常于方中加薏仁一味用于治疗面疱谓之“佳”；如果同时伴见便秘者亦可加大黄少许；而我之前在参加经方沙龙QQ由无锡毛科明弟所主持的病案讨论中介绍了该方用于治疗痤疮的使用经验，于是我将该方视为治疗普通型痤疮的一张专方，并直接于方中加一味薏仁以为佐助；对于患病较久者发现有局部硬结或结节型者可用清上防风汤与桂苓丸合方再加一仁、大黄或一仁、丹参；实践证明这个思路和使用手法是可行而且的行之有效的。
但是通过方药组成对比我们不难发现，清上防风汤与温清饮、荆芥连翘汤实为姊妹方，我将之称为方路，即清上防风汤清热解毒而祛风散热并用，无当归生地芍药等血分用药，说明此方多用于体质偏实而病程多见于（相较而言）初期，且无皮肤干燥等血枯见证者；而温清饮乃四物汤与黄连解毒汤的合方，亦龚氏方，见于《万病回春·血崩门》，原治“妇人之血崩，稍久属血虚者，宜养血清火也。”这里我们从龚氏之原主治及其立方本旨为“养血清火”可以得知，此方实乃补血虚与清热毒并用的攻补兼施的方子，并从其“稍久”可知此方所适用者一般为病程的中、后期，即邪势尚盛而正已损馁，所以龚氏如此的组合可谓为针锋不二之选，实无愧于临床大家的手笔。而矢数道明先生总结本方之应用目标为：“患者之皮肤多见黄褐色，枯燥如涩纸者”。临床将此方用于治疗皮肤疾患时，常于方中再加荆芥、连翘、薏仁；如果将此方用于改善患者的体质时则多于方中再加柴胡、甘草；另据其临床统计符合上述方证抓手的患者可以达到65%；亦可用于普通体质之疾患或慢性病程者，据《万病回春》云：“崩漏（子宫出血）者，有新久实之不同也，初起属实热者，宜黄连解毒汤也；稍久属虚热者，其时应一则温补养血，一则清解火热。”这段文字可以给我们临床医者一个提示和警醒，就是关于病程分期与患者病理生理态势的问题是应该引起我们予以足够关注的一个不可忽略的问题，亦即告诉我们要以一种即时的动态的眼光看待问题，正仲师所谓“观其脉证知犯何逆随证治之”，而切不可刻舟求剑一味的呆板固守，僵化思维的同时又自我束缚了手脚，其结果当然应该是可想而知的！
说到这里想到和发现了一个问题，即方证是我们用方的证据，这个没错，但是很多时候方证在每个患者或者每个医者的眼中都是不同而有着隐显之别的，我们熟悉和掌握方证是为了因有是证而用方而方证对应，真正的实现中医的同病异治和异病同治，但我们也决不可以多见为必见，即见了这个典型的方证我们才用，而没有这个方证就的生疑惑而犹疑不定举而难决其必，以致错失用方时机而功败垂成从而留下遗憾。例如我们看大柴胡汤方证时只知道其方证当有心下按之满痛，而在诊察患者腹证时并未见有此证或此证并不典型时就武断的选择放弃使用该方；还有认为此方必当有大便干结难下者才可使用，而患者如果表现腹泻时就直接予以否决等等不一而足，其实这是完全丢弃了“方证”本身真正的实际内涵即整体思维和方证链（方证链即经方临证证据链）思维，以致于不知不觉之间犯下了太过重视局部而忽视整体的一叶障目而不见泰山的错误，而应该以整体为依归，方证证据链条为导向，这样能够既稳又准的使用经方；即如矢数先生所统计的本方多用于皮肤枯燥如涩纸者当为本方之典型方证，而尚有35%的非典型患者矢数先生则称之为“普通型”，一样还是可以使用温清饮来予以治疗并且同样可以收到我们预期的疗效。
那么我们妨再回过头来试想一下：如果我们总是遇到这些不太典型的即普通型的患者时我们将如何决择呢？而载于《万病回春·耳病门》原治“两耳肿痛者，肾经有风热也”之荆芥连翘汤乃清上防风汤去黄连、薄荷而加当归、白芍、枳壳而成；又载于同书鼻病门原治“鼻渊者，胆热移于脑也”之的荆芥连翘汤又在耳病门荆芥连翘汤的基础上去枳壳再加薄荷、地黄而成；而日本汉方一贯堂森道伯先生又在龚氏方的基础之上根据其自己的临床经验创立了一张不同内容的同名方荆芥连翘汤，其方融温清饮、四逆散、清上防风汤于一炉冶，作为改善和治疗所谓的腺病性体质的经验用方，并根据此类体质患者年龄段的不同制订了方路，即幼年期多为柴胡清肝汤证（即温清饮加柴胡、甘草、桔梗、薄荷、连翘、天花粉、牛蒡子而成），青年时多为荆芥连翘汤证；青壮年则多为龙胆泻肝汤（乃温清饮加薄荷、连翘、甘草、龙胆草、车前子、泽泻、木通而成方）证等。
案二:胃痛久治不愈案
患者刘某,25岁男性,胶州人,于2014年7月4日来诊.身高180,体重65公斤.主诉:长期胃痛时作时止,加重三天来诊．久服各种中、西药物或效而又作或服后无功，多次在医院确诊为慢性胃炎，询其疼痛无规律，每每不定时发作，常有泛酸恶心，大便时溏时干，睡眠一般，视其体中略瘦，肤黄白无泽，腹壁薄而按之无底力，舌淡暗苔薄，脉平，余处方柴胡桂枝汤３克 牡蛎１克 小茴香０、５克 早上服 安中散２克 小建中汤２克 晚上服。因痛势较剧加之初次来诊患者尚缺乏足够的信任度，故暂予五天剂量以为药后观察．孰料直至７月３０日其妻子因他疾来诊时亦未来复诊，余询其故，其妻笑曰：您药太灵了，上药服后当晚其痛即失，至今亦未再作，本来家人都劝其再来服药巩固的，奈患者实在不愿再服，今日无论如何也要将上方再取一些以为巩固或预防之计也．噫，经方之神奇有如此者！
军按：此患者体中偏瘦，肤黄白无泽，睡眠不佳，胃痛久作而呈慢性化迁延性，显属桂枝体质无疑，而安中散一方原出于＜和剂局方＞，被矢数道明先生收录于他的＜临床应用汉方处方解说＞之开首第一方，其药物组成为：桂枝５克，延胡索，牡蛎各４克，小茴香２克，砂仁，甘草各１、５克，良姜０、７克，并谓通常加茯苓５克，临床上将此应用于偏虚证之慢性胃脘痉挛性疼痛。据现代医学知识告诉我们：喜按者多为痉挛性疼痛，而拒按者则多为炎症充血性疼痛，反过来理解，桂枝剂所适合的疼痛当为局部缺血性痉挛性疼痛而必当禁用于充血炎症性疼痛明矣！请大家注意，通过在方中加一味茯苓，我们可以将此方理解为苓桂剂家族中的一员，那么苓桂剂又属“病痰饮者，当以温药”的代表，如此我们又可以顺理成章的认为此方所治疗的胃痛不但属于虚寒（局部缺血）性、痉挛性而且还应该存在胃液的潴留亦即中医所谓的“痰饮”证，所以矢数先生将此方之应用目标规定为：“以脾胃（主要是胃）虚寒和气郁血滞所致之胃痛、腹痛为主要目标，···瘦型体质之皮肤肌肉松弛，脉虚软，腹亦软弱（有时也有略呈紧张）、动悸（起于脐旁）、胃内停水等。”可谓为经验见道之言，信然！
我将此方与小建中汤合方实取则于“相须”用药法，亦是学习了孙思邈先生“重复用药，药乃有力”的训导，因安中散与小建中均为桂枝类方（本人是这样认为），但前方偏于理气、镇痛、健胃、化饮而理虚之功不足，后方则恰与之相反而正可以作为互补使其更趋完善；而柴胡桂枝汤原见于《伤寒论·太阳病下篇》第１４６条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”而真正启发后世医家将此应用于治疗胃、腹疼痛者实源于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》之附方“治心腹卒中痛者――《外台》柴胡桂枝汤”，而读费维光先生《中医经方临床入门》一书在此方后谓：“胃痛一症，患者极多，有寒有热，如为寒性先用理中汤治之均可得愈。···余自学习日本中医大师矢数道明先生之著述，用此方（指柴胡桂枝汤）以治胃痛，无不效如桴鼓。＂并说：“按柴胡桂枝汤，本来就治胃痛，经加牡蛎、小茴香后，不论虚实寒热，用之无不百发百中，一般服１０剂可愈。”对于费先生所言我是这么理解的，无论寒热虚实似均可用，但以寒热之象不太明显为宜，或者说我们要根据实际情况予以调整方中药物的剂量比例以期与患者体质乃至病情更加的贴切，而百发百中一语则更只能仅限于费先生本人所验，纵使真的如此，我们作为医家亦不可在患者面前轻易许诺，以免患者对某种治疗方法或者药物期望值过高从而导致其后续的治疗过程增加难度甚至会引起患者对于医者信任度的下滑，这是应该引发我们临床工作者足够重视的一个方面，特此拈出与诸君共勉。
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评分
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| 参与人数 1 | 得分 20 |
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理由
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 黄煌
| + 20 |
晓军好案！我帮你重新排了一下，版面可以清晰些。继续！ |
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窥视卡
发表于 2014-10-1 20:23:13
提升卡
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沉默卡
发表于 2014-10-1 20:47:54
发表于 2014-10-1 23:25:10
发表于 2014-10-2 07:06:27
楼主
发表于 2014-10-6 15:08:41
