20140915QQ群讨论病案3--慢性肾衰恶心呕吐案by本色

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秋--本色(171724766) 20:48:33
张某，女，72岁，略瘦，面黄暗。病历号：102274，住院时间：07-11-14~07-11-28，主因“恶心呕吐反复1年”入院。1年前因恶心呕吐于市中心医院诊为慢性肾衰竭，具体病情不详未做治疗，近两日再次因为恶心呕吐不能进食而复诊于市中心医院，查血气分析示：PH：7.079HCO3-6.2MMOL/L血常规：HGB：69G/L生化：肌酐：1018µmol/l尿素氮：29.59 K+3.95MMOL/L因拒绝透析而到我科治疗刻下症见：时时恶心，呕吐粘液，无食欲，烧心，腹胀，大便干少，小便每日约2-3次，总量500毫升，口干苦而不渴，头身疼痛，畏寒无汗，皮肤瘙痒，头晕，胸闷，心悸，舌淡红苔薄白而干，脉弦，腹诊：心下及脐周压痛。彩超示：双肾实质弥漫性病变。入院后因不能进食，每日予生脉注射液加入250毫升5%葡萄糖注射液中静点。同时予中草药口服。


春-霸桓(1057571073) 20:51:14
寒饮？
秋--本色(171724766) 20:51:36
嗯，有寒的问题
春-幸福59CM(444307713) 20:51:39
真武合柴胡桂枝干姜汤
春-霸桓(1057571073) 20:51:39
化热
夏-飘扬(535648982) 20:51:44
外寒里实
夏-飘扬(535648982) 20:51:57
要表里双解
秋--本色(171724766) 20:51:59
也有热
春-路漫漫(1297352821) 20:53:00
大柴胡汤加麻附辛
秋--本色(171724766) 20:53:15
大家好像不辨六经就直接辩方证了，这样容易漏掉内容，特别是复杂病例
秋--发扬经方(962816987) 20:54:15
少阳合阳明
春-霸桓(1057571073) 20:54:20
阳明
春—以医悟道(757729866)20:54:29
葛根汤合桃核承气汤和大柴胡汤
秋--发扬经方(962816987) 20:54:40
小柴胡汤加生石膏
夏-飘扬(535648982) 20:54:42
柴胡桂枝加桃核承气
春-霸桓(1057571073) 20:54:46
太阳
秋-岐黄门生(1398544716) 20:54:59
柴胡桂枝汤加吴萸  
春-路漫漫(1297352821) 20:55:12
三阳合病
秋--本色(171724766) 20:55:16
悟道兄是三阳合病
中医(348943896)20:55:25
柴胡桂枝干姜八位丸加大黄
春-龙行天下(946733792) 20:55:34
三阳合病
春—以医悟道(757729866)20:55:35
嗯
春-霸桓(1057571073) 20:55:56
瘦，面暗黄？是什么体质
秋--本色(171724766) 20:56:03
有没有阴证呢
春—以医悟道(757729866)20:56:07
桂枝
秋--本色(171724766) 20:56:18
柴胡体质吧
秋--发扬经方(962816987) 20:56:27
柴胡体质
秋--发扬经方(962816987) 20:56:43
石膏舌
秋--发扬经方(962816987) 20:56:56
少阳脉
夏-深圳589
葛根汤小柴胡小承气汤  太阳阳明少阳合病
秋-岐黄门生(1398544716) 20:58:00
少阳太阳合并兼夹水饮  
春-路漫漫(1297352821) 20:58:04
干而不渴有水
秋--本色(171724766) 20:58:38
对有水饮，那瘀血有没有？
秋-岐黄门生(1398544716) 20:59:20
脐周压痛可以有淤血  
春-路漫漫(1297352821) 20:59:34
大柴胡汤加当归芍药散
秋--本色(171724766) 20:59:49
慢性肾病往往都有瘀血
夏-深圳589
生姜换干姜
春-霸桓(1057571073) 21:00:28
苓桂术甘半夏泻心当芍散
春—以医悟道(757729866)21:00:30
本色先生循循善诱
秋-岐黄门生(1398544716) 21:00:42
看来又要用归芍散了  
秋--本色(171724766) 21:02:04
这个病例的治疗，我的方法也未必正确，因为后来患者未持续服药，但短期内疗效还是肯定的
李晓旭
大柴合石膏
春-隱然
2014/9/15 21:01:50
大柴胡和桃核承气汤
夏-深圳589
2014/9/15 21:02:33
不解表可能没有效果
夏-飘扬(535648982) 21:03:25
腑实证挺明显，用归芍散力度够吗
秋--本色(171724766) 21:03:50
是的，无汗恶寒，肯定有表
春-隱然
先里  再表
夏-wentens
但也有恶寒无汗头痛身痛太阳病
夏-深圳589
2014/9/15 21:03:19
先表再里
李晓旭
2014/9/15 21:03:21
三阳合病治取少阳
春-隱然
2014/9/15 21:03:29
麻黄汤证
夏-wentens
2014/9/15 21:03:32
葛根汤症
夏-深圳589
2014/9/15 21:03:40
葛根汤症
秋-岐黄门生(1398544716) 21:04:09
这体质达不到大柴吧  
秋--本色(171724766) 21:04:15
是的腹部压痛明显，并且较硬满
秋--本色(171724766) 21:04:59
大柴胡，可胖可瘦
秋--本色(171724766) 21:05:59
大家对于表证的认识是比较一致的，少阳阳明证也有
春-曾强(867907556) 21:06:08
夏-深圳589
2014/9/15 21:04:00
葛根汤小柴胡小承气汤 加干姜
夏-飘扬(535648982) 21:07:02
还是要表里双解，关键看怎么通腑吧
秋--本色(171724766) 21:07:14
有没有阴证呢
秋--本色(171724766) 21:08:34
表里双解是对的，治从少阳恐怕不够，但也没错
春—以医悟道(757729866)21:09:07
有太阴怎么解
秋-岐黄门生(1398544716) 21:09:11
没看出阴证来，指点一下  
秋--本色(171724766) 21:09:33
无热恶寒无汗，有麻附辛
秋--本色(171724766) 21:09:44
我处方了
春—以医悟道(757729866)21:10:03
请
秋--本色(171724766) 21:10:07
同时予中草药口服。综合起来即为五经同病兼有痰饮及淤血，因此应用麻黄附子细辛汤合大柴胡汤合当归芍药散合大黄牡丹汤。麻黄6细辛5黑附子10柴胡12黄芩10半夏15枳壳10大黄5白芍15川芎6当归10苍术15茯苓15泽泻20薏米25桃仁10丹皮10冬瓜子15生姜5片大枣3枚，
秋--本色(171724766) 21:11:16
5日后复查生化：血肌酐：786µmol/l尿素氮：38.86MMOL K+3.1MMOL/L。恶心减轻，呕吐消失，可进少量流食，身疼及皮肤瘙痒亦减，腹胀减轻，继续用原方调理，好转出院。
春-龙行天下(946733792) 21:11:44
好
秋--本色(171724766) 21:11:48
出院后未持续服药，病情平稳4月，08-04-08复发，于市三院查生化示：K+5.02MMOL/L二氧化碳结合力6.00 MMOL/L尿素氮50.00MMOL/L肌酐：895µmol/l血气分析：PH 7.00 HCO36.2MMOL/L采用西医对症治疗，2日后死亡。
秋-岐黄门生(1398544716) 21:13:18
也不错了，学习了，感谢！  
春-路漫漫(1297352821) 21:13:44
如果继续治疗会避免死亡吗？
夏-飘扬(535648982) 21:13:45
好详细的案
春-霸桓(1057571073) 21:13:55
如果中药调理不会这么快吧
秋--本色(171724766) 21:14:13
此病人没有医保，家里不积极，所以才不做透析，而且中药也未坚持，但又一次用中药的机会，也可以了，不然，平时无法单纯中药治如此重症
春-医界凡人(522563517) 21:15:02
西医治疗死了没有问题，中医治死了就麻烦了
秋--本色(171724766) 21:15:02
继续治疗会怎样，我不敢说，因为没有经验，但对于一般肾病，疗效很不错
春—以医悟道(757729866)21:15:27
学习
春-路漫漫(1297352821) 21:15:38
精彩
夏-飘扬(535648982) 21:16:14
本色老师归芍散用的精彩
秋--本色(171724766) 21:16:51
我选的是相对急重的病例，但平时门诊很少见
秋--发扬经方(962816987) 21:16:55
学习
秋--本色(171724766) 21:17:07
当归芍药散的使用机会确实多
春-医界凡人(522563517) 21:17:17
学习
夏-飘扬(535648982) 21:17:23
嗯，大病都进医院了
夏-wentens
2014/9/15 21:16:37
人死在西医手里好像命该如此。如果吃了两贴中药而亡，会有怎样的后果？
夏-深圳589
2014/9/15 21:17:51
后果不堪设想
秋-岐黄门生(1398544716) 21:18:59
血虚水盛为病很多  
秋--本色(171724766) 21:19:45
是的，所以我们门诊见到的病例是有限的，如果以门诊所见而概括全体，是坐井观天了。比如有人说现在的阳证很少见，但是我在医院到病房会诊，那些急腹症多为阳证，谁说阳证不死人？是因为接触重症少的缘故
秋-岐黄门生(1398544716) 21:19:57
吉益南涯就是围绕这个气血水  
春-曾强(867907556) 21:20:53
本色兄，请问还有医案吗？
秋--本色(171724766) 21:21:05
是的，人体不就是血与水吗
秋--本色(171724766) 21:21:25
太晚了，到此为止吧，谢谢各位
秋-岐黄门生(1398544716) 21:21:36
感谢！  
夏-飘扬(535648982) 21:21:47
辛苦
春-曾强(867907556) 21:22:32
谢谢您的精彩讲解，辛苦了！
春-路漫漫(1297352821) 21:23:01
很希望多向您学习点
秋--本色(171724766) 21:23:03
谢谢大家的支持，以后多交流！
春-霸桓(1057571073) 21:24:04
是的谢谢

犀牛

这么重的病人
还是应该注意顾护阳气吧
我觉得以真武汤合苓桂术甘汤入手可能更好一点

不知可否