清晨发病从肝论治验案举隅

巴生骨肉茶

清晨发病从肝论治验案举隅

北京中医药大学  彭建中

中医临床于杂病多从脏腑辨证，其病机涉及肝者居多。清代名医王旭高认为：“大凡杂证多肝病，临证还需随症观。杂证之中，肝病十居六七。”究其原因，与肝之病易犯他脏有关。因此，临床辨证应注重肝脏和他脏的相互关系，除了依据脉、舌、色、症进行分析之外，其发病时间也是一个值得考虑的重要因素。笔者临床上对于症候表现虽并非肝之本证，但具有清晨发病之规律性者，依据肝气旺于晨的理论，分析肝与他脏的关系，着重从肝论治，一般均可获得较为满意的疗效。今举数例，以求正诸同道。

例1． 清晨腹泻辨为肝木乘土案：患者李某某，男39岁。1998年7月18日就诊。患者于2周前出差因饮食不慎而患腹泻，西医给予抗生素治疗，腹泻好转。惟清晨起床后必先如厕，大便质稀，泻下如注，其势甚猛，泻后舒适。早饭后必再泻1次，泻势较前为缓。此后，1日之中不再大便。诊脉弦数，两关为甚，舌红苔黄微腻。患者形体壮实，面色红黑，性情急躁。此为肝气素旺，肝旺则脾土受制。清晨为肝旺之时，肝气趁其旺时乘脾，脾土原有湿热，脾受肝制，湿热动而为泻。其泻如暴注之势，是为火象，所谓“暴注下迫，皆属于火”是也。治宜清热燥湿，制肝扶脾。方用葛根芩连汤合痛泻要方加减，药用葛根、黄芩、黄连、炙甘草、白术、白芍、陈皮、木香、荆芥炭、灶心土，水煎服。患者服药3剂后泻止，大便恢复正常规律。继服5剂，以资巩固。随访未复发。

例2． 清晨鼻鼽辨为肝气犯肺案：患者皮某某，女，30岁。2000年4月15日初诊。患者自述患过敏性鼻炎10余年，久治未愈。每日清晨5时许醒来即发作，鼻流清涕不止，涕如清水，量甚多，每次需用去卫生纸大半卷。起床后1时许，流涕渐减而止。日间头昏鼻塞，偶有流涕量少。诊脉弦细小数，舌边尖红，苔白微腻。患者形瘦面白，性急心烦。此为水湿郁伏于肺，肺失宣散之能；肝有抑郁之火，清晨肝旺之时，肝火上冲犯肺；鼻为肺之外窍，肺受肝火之冲击，其久伏之水湿化为清涕，源源不断自鼻窍而出，此其定时病发于清晨之故。惟其清涕既出而量多，肺中水湿宣泄殆尽，故日间反少有流涕。然因肺失治节，1日夜间水湿复聚于肺，是以来日清晨清涕复出如故。治宜疏风胜湿，平肝泻火，升清降浊。方用小柴胡、升降散、苍耳子散合方加减。药用柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、僵蚕、片姜黄、辛荑花、苍耳子、紫苏叶、荆芥穗、防风、白芷、细辛等，水浸1时许，轻煎10分钟，取其清轻上扬，宣肺化湿，所谓“治上焦如羽，非轻不举”。服药7剂，清晨流涕已减大半，日间头昏鼻塞亦轻。后以上方加减治疗月余，诸证消失而愈。

例3． 清晨心动悸辨为肝火冲心案：患者王某某，女，41岁。1999年7月22日初诊。患者自述近半月来每至清晨4至5时醒来即觉心中动悸不安，胸闷，并有气难接续之感，持续约半个多小时，起床后心中动悸渐减，白天偶有心脏停跳发生，患者能自我察觉。经医院检查为房颤。患者形体较胖，面色潮红，心烦急躁，夜寐梦多。苔白腻根厚，满布于舌，舌质黯，边尖红赤，有瘀斑。脉弦滑数，时一止。发病前因事不遂心，郁闷气恼。此患者素有心脉瘀阻，血行不畅，复加恼怒伤肝，气郁化火，寅时肝旺，肝火乘其旺时冲心，受瘀血阻滞而诱发心动悸。若非肝旺之时，则瘀血不受冲击，故其病虽发亦微。治宜清泄肝经之郁火，清化心脉之瘀血，疏调三焦之湿浊。方用小柴胡、升降散、失笑散合方加减为治。柴胡、黄芩、川楝子、蝉衣、僵蚕、片姜黄、生蒲黄、炒五灵脂、赤芍、丹参。茜草、大腹皮、槟榔等。七剂后复诊，舌苔已化，舌黯亦减，晨起心动悸大为轻减。继用前法增损，续诊二次而愈。

例4． 清晨腰痛辨为子盗母气案。李某某，男，38岁。1999年12月20日初诊。患者自述腰痛月余，每日清晨5时许从睡梦中痛醒，痛如针刺，难以忍受，持续约1时许，逐渐减轻。白天无痛感。曾服补肾中成药及中药汤剂（药名不详），无效。患者食眠均可，二便如常，惟面色褐浊，舌红苔白根厚，诊脉弦硬，两尺脉沉而不起。腰为肾之府，腰痛当与肾有关。腰痛发于清晨，清晨为肝旺之时，故又当与肝相关。夫肾属水，肝属木，水能生木，肝肾为母子关系。肝旺之时，生发不足，必求助于其母；若肾水本属不足，再竭力助肝，为子所累，其气更衰，故于肝旺之时发为腰痛。此为子盗母气，治宜补肾水之虚，疏肝木之郁。选用高鼓峰的滋肾清肝饮，即六味地黄合逍遥散为治。7剂后复诊，腰痛未见改善，舌脉如前。细究其原委，病机分析无误，而选方用药尚需斟酌。此证肾气虚不宜补阴；肝之生发不足，非单纯解郁可治；脾土不虚，术、草守中，则非所宜。故仍按补肾疏肝的治疗思路重新拟定方药如下：杜仲、续断、桑寄生、枸杞子（以上平补肾气）、生黄芪、荆芥、防风、白芷、独活（以上助肝气之生发）、赤白芍、当归（以上养肝血以制风药之刚燥）、丝瓜络、桑枝（通络止痛）。上方服7剂，清晨腰痛已止，除微感酸软外，余无不适。继服原方数剂而愈。

例5． 清晨抽筋辨为肝经湿热案。患者冯某某，女，56岁。慢性肾小球肾炎20 余年，继发慢性肾功能不全3年余，长期浮肿、腰痛、乏力、纳差等，肌酐、尿素氮升高，血色素下降。自1999年夏就诊于余，诸证显著好转，各项指标均有改善。2000年4月复诊，云近1月来小腿频频抽筋，多发生在清晨4、5点钟，抽势较重，疼痛难忍。自服钙制剂未能缓解。诊脉弦硬而数，舌红苔白腻垢厚，上罩浮黄粘腻之苔。心烦急躁，夜寐梦多，下肢微浮，小便不利，大便欠畅。此为肝经郁火挟湿热自郁于本经，而肝主筋，筋脉为湿热所阻滞而不通，故抽筋发生于肝旺之时。《内经》所谓“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”者是也。治宜清肝火，化湿热，通三焦，调气机，使内外气血畅通，则筋脉自舒。药用柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、僵蚕、片姜黄、荆芥、防风、赤芍、丹参、焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔、大黄、生牡蛎。药后抽筋渐减，依前法进退，调理月余，舌苔已化，诸证渐减，二便通调，清晨抽筋已不复作，精神体力均大有好转。嘱其加强运动锻炼，增强体质，以防复发。

上述5例治验，其主症虽各不相同，但有一个共同的突出特点，即均于清晨发病。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“以一日分为四时，朝则为春。”肝属木，于四季旺于春，于一日旺于晨。清晨之时，肝气最旺，故凡于清晨定时发病者，大多与肝相关。再根据病发主症之相关脏腑，分析其与肝的生克乘侮关系，探求其病机之所在。如清晨咳喘求之肝火犯肺，清晨心痛究之肝火冲心，清晨腹泻则为肝气乘脾。诸如此类以病发时辰结合五脏生克乘侮关系进行辨证的方法，在临床有着广泛的应用。这种以天人相应理论为指导，融合了时间相关医学和五行生克制化理论的辨治思路，体现了中医传统特色，其机理值得深入研究。

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朝则为春病在肝胆 王鸿图教授时间证治临证发挥
《灵枢·顺气一日分为四时篇》云：“朝则为春。”《素问·金匮真言论》谓：“东风生于春，病在肝。”春季为少阳生发之时，其气应于肝胆，故肝胆之病多“起于春”。北京中医药大学王鸿图教授认为，将一日分为四时，则“朝”与春气相应，亦即清晨3～7时(寅、卯)通于肝胆之。故清晨而见病情明显变化之证，当与肝胆相关。

    临证应用


    举验1 于某，女，58岁，干部，1986年11月12日来诊。自诉因丈夫去世后忧郁成病，2年来心烦、懊憹、抑郁、情绪低沉。某精神卫生研究所诊断为“躁郁症”，服西药多虑平等治疗，效果不稳定。近来心烦加重，每天清晨即发，懊憹烦躁欲死，需离家到公园等处与人闲谈始略感缓解。至下午3时以后则症状明显减轻，而能操持一般家务，次晨又作。大便偏干.


    就诊时滔滔不绝述说“懊憹”之状，边哭边诉不能自己。舌质略暗，舌苔黄薄，脉象弦滑略数.证属肝胆疏泄不利，痰热内扰。治以清化肝胆痰热，予柴芩温胆汤。

    醋柴胡10g，黄芩12g，淡竹茹15g，清半夏10g，茯苓12g，炒枳实12g，广陈皮8g，生甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服，饮食宜清淡。。

    11月19日再诊：证情无明显变化。 原方加浙贝母10g，杏仁10g，再进6剂，煎服法及忌口如前。

    11月26日三诊：自诉服上方至第2剂后，心烦、懊憹症状即消除；叙述病情变化时，一扫哭泣抑郁之态。原方加减，巩固疗效12剂。观察数月，病情平稳，未复发抑郁等症。

    举验2 王某某，男，82岁，北京人。2003年1月20日诊。患者1月来每至清晨4时则恶寒颤抖(体温38.5℃)，至7时汗出淋漓湿透衬衣，热退。乏力，纳谷不甘，恶食油腻，呕吐酸水，口干苦，心烦，眠差，夜尿3～4次。舌红苔黄少津，脉弦节律不调(心房扑动)，大便少。

    此为少阳阳明合病，肝胆郁热，予大柴胡汤加味。8'k8, 百拇医药

    柴胡8g，黄芩12g，吴萸5g，清半夏12g，金石斛8g，酒军1.5g，枳实8g，赤白芍各10g，生姜3片，大枣6枚，郁金10g，川贝12g，菖蒲15g，茯苓12g。3剂，水煎服，每日1剂。诸症悉除。

    发挥。

    举验1患者病因很清楚，是由情志抑郁而来，肝胆之气不得疏泄，化生痰浊而成此证。由于病在肝胆，所以当寅卯之时少阳之气当升而不得升，因而症状加剧，在初诊时辨证虽基本正确，投以柴芩温胆汤以疏泄少阳之气，兼化痰浊，但疗效不显。复诊时再三斟酌其不效原因，始注意到其病下午3时以后明显缓解的特点。午后3～5时属于“申”时，而申酉属五行之金，在脏应肺与大肠。此时症状减轻当是“金能制木”之故，亦即金气发动而制约其抑郁之木气，虑及于此，而在原方中加入浙贝母、杏仁两药，以利肺气，意在“佐金以平木”，故尔收到满意效果。

    初诊所用柴芩温胆汤属于治本之方，但嫌药力不足，而“申”时症减，则提示金气胜则可制约之，所以虽仍用原方仅加两药利肺金之气，便大显功效。当然，若改用其他利肺气之药，应该说也会收到相应效果的。不过，近来得知，杏仁具有相当好的调节神经系统功能的作用，值得研究。

举验2患者因发病与时间关系密切，故以时辰与脏腑配属关系进行辨证就成为诊治本病的关键。患者于清晨4时(寅时)至7时(辰时)发病，对应脏腑恰在肝胆。又病人的症状为恶寒，乏力，纳谷不甘，恶食油腻，呕吐酸水，口干苦，心烦，眠差，大便少等，故诊断当为少阳阳明合病，予大柴胡汤治疗。药证一致，症状则迅速消除。加石斛在于清虚热、养胃阴；郁金、菖蒲行气解郁除烦；贝母佐金平木；茯苓健脾和胃。

    又肝胆之病有在清晨症状加剧的现象，临床颇为多见，例如某些“胆囊炎”患者，尤其是急性胆囊炎病人，多有清晨发热恶寒加剧，中药治疗亦常以柴胡剂疏肝利胆而获效；又如鸡鸣泻(又称五更泻)一病，其腹泻定时之机理，亦与肝胆疏泄有关。即使是脾肾阳虚证候，之所以五更(卯时)腹泻，盖因其脾肾本虚，固摄无力，值卯时肝胆气旺，木来克土，以致症状发生。其睡眠安卧时，少阳之气未动故而不泻。至于以肝胆疏泄不利为主的五更泻，其机理在于木旺克土，致脾气相对不足而泻者，自无须详论。见有临床报道，谓以四逆散治疗此病，其机理即在于此。

    “朝则为春”，应于肝胆，临证时须当留意。而肝胆属木，金气可以制约之，辨证用药皆可为据。
(翟双庆 王长宇 北京中医药大学)

zhongzhuan2000

好文，先收藏了，

rst39583

后二例又像蒿芩清胆汤

sn8660720dg

今又解一惑！多谢了。

异国郎中

临床正好有二例类似，验证一下再上来汇报。谢谢先！

绞尽脑汁

好文章，收藏了