陈瑞春：《伤寒论》的课堂教学必须落到临床

巴生骨肉茶

《伤寒论》的课堂教学必须落到临床

如何提高<伤寒论>的课堂教学质量?从教与学双方来说，是多方面的活动。但无论是教师还是学生，无论是教学的任何一个环节，都应当落到临床实处，才能收到预期教学效果。兹不揣浅陋，就伤寒课堂教学必须落到临床实处的问题，谈点拙见，不当
之处，还望批评指正!

一、讲原文要质朴以印证临床
   目前，<伤寒沦>的课堂教学，仍以原文为核心，或逐条演绎，或综合串解，讲授方法都应尊重仲景原意，质朴无华地解释原文，以便印证临床。比如，解释“太阳病”三字，直截了当地指出，太阳病即是表证。从太阳的经脉，主荣卫，为人身之最外一层的意义来阐述，讲清病邪入侵，太阳首当其冲，故太阳病即表证。这样质朴地讲述，既不失原意，又能印证临床，无需去取注家的东西。如果像有些注家所说，什么“太”者，最也；“太阳者”，天之与日也。或者把“之”、＂为＂又是什么……讲了一大堆不着边际的解释，看起来课堂上讲得热热闹闹，清楚明白，实际与太阳病的病机病理，根本就不相容，只能是“欲详反晦”，别无他用。因此，讲原文以正面说理为好，能直接讲清的条文，切不要咬文嚼字，扣紧证候的病机，使学者听了有确切的概念。例如，原文＂发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之”。这里的“发汗过多”就是病因。“其人叉手自冒心”，是形容病人的姿态，非常生动而具体。“心下悸，欲得按”是主症，即因发汗过多而损伤心阳的自觉症，故尔心气空虚而心悸欲按。所以，要用辛甘温养阳气的“桂枝甘草汤”治疗。诸如此类条文，原文中的病因、证候、治法、方药明白畅晓，读了一目了然，就无须旁征博引，讲得玄而又玄。然而，像上条要下功夫讲透的是，桂枝甘草汤的运用，其所治的“心动悸”之佐证，脉象、舌苔等临床特征，以及方药的加减运用，详细而具体地讲深讲透，这样就很实在的了。
   但必须指出，由于＜伤寒论＞的注家甚多，难解之处不少，观点难以统一。作为教师掌握些不同的见解，以扩大思维，那当然是必要的。而课堂讲授，对初学者，切忌把更多的注家之见，张说李说摆一大堆，反而弄得学生莫衷一是，无所适从。所以，即便是要借助注家之言，以开拓思路，也应以“能否指导临床”为标准。力求选择说理工整，与临床有益的注家意见为宜。

二、论病机要贴切以指导临床
   病机是辨证的关键，在某种意义病机又是鉴别诊断(同时亦可作为病名)，是讲＜伤寒论＞所必须深入理解的。但由于伤寒病机在许多条文中尚有争议，故务须贴切，不能浮泛，那是不利于理解原文精神的。比如，太阳蓄水证，其病机是“寒凝膀胱气化不行”，因而水蓄于膀胱，出现少腹满，小便不利之症，有的注家则因五苓散之有猪苓、泽泻，可以利水泄热，把病机认定是“水热瘀蓄”，这样解释是不无含混的，与临床难以尽相吻合。
   要做到病机贴切，使之能指导临床，还应很好地运用对比的手法。例如，刘渡舟老在论述蓄水证时指出：“第71、72、73、74条，论太阳病表里不解的蓄水证，它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用假宾定主的笔法，先论胃中干燥，烦躁不眠，欲得饮水的缺津证，然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证。一为缺津，一为津凝不化，两者病理不同，然证候易混，故对比分析，从中以见辨证之法。”(＜伤寒十四讲＞18页)因此，把有关的前后条文联系起来，既对比分析证候，作了鉴别诊断，又是从证求理，使病机更加明确贴切。这无疑是可以指导临床的。
   笔者认为，审定病机，还可以临床证候来反测。比如，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。这条原文的病机是，汗后阳虚而表不解，临床确有其事。曾治一农民，春插期间，因感风寒湿，恶寒发热，诸身疼痛，前医以羌活胜湿汤２剂，诸症悉减。病者欲求速效，自行又买上药2剂，当服第3剂后，汗出如流，身寒蜷缩，从头至脚重裘而裹，不敢露出被子，把脉时出一手，病人寒栗而振。当即煎桂枝加附子汤原方，服一次约半小时许，病人感通体暖和，揭被而坐。又服一次，病者稍事休息后回家，再服一剂恢复如常。如上所述，用一个简短的实例，来说明阳虚于表
的病机，既生动又实在，证候明确，病机昭然，比起干巴巴地讲汗后阳虚，是发汗过多造成阳虚云云的解释要实在得多。学生听了既能理解条文精神，正确掌握病机，又敢于在临床上用桂枝加附子汤，而且能使学生看得见摸得着，改变学生对中医理论空洞的看法。这样用病案实例来反测病机，的确能收到一举三得之功。

三、剖析证侯要鉴别以联系临床
   剖析证候，进行必要的症状鉴别，势必要紧密联系临床。宋成无己所著＜伤寒明理论＞，就是一本剖析证候、鉴别症状的佳作，，书中凡50个证候，从病因病机人手，一个一个证候地鉴别，于临床实践颇有启迪。如潮热一证，成氏首先指出：“一日一发，指时而发者，谓之潮热，若日三五发者，即是发热”，“非潮热”的鉴别。进而以潮热辨胃腑实与不实，以潮热之征，辨可下不可下．其次，在论证“潮热属于胃”之后，又提出鉴别。＂一或脉浮而紧，与其潮热而利，或小便难，大便溏者，皆热未全入府，犹带表邪，当和解其外……或谓潮热有属太阳、少阳者乎，少阳王于寅卯，太阳王于己午，若热于此时发者，为邪未入胃，岂得谓之潮热”，这些看法，明确提出潮热的种种鉴别．在临床上是能得到印证的。
   笔者认为，借鉴于＜伤寒明理论＞，帮助加深对伤寒的证候鉴别，于临床颇有益处。因为＜明理论＞中对50个常见证候，做到了＂若因而异者明之，似是而非者辨之＂的深入研究。所以，在教学中要求学生精读＜明理论＞，把它当做伤寒证候鉴别　诊断学，那是很恰当的。
   再就临床证候鉴别来说，引导学生从临床实例去思考，结合理论上的消化吸收，做到心中了了。这不仅能帮助学好书本知识，还能加强对临床的信心。例如，把太阳表证的“喘”证，归纳起来，予以分析鉴别。其中麻黄汤证、麻杏甘石汤证、小青龙汤证、桂枝加朴杏汤证中皆有喘。这四者的喘，其病机如何，各自的临床特点，佐证有哪些，舌苔如何，脉象何异?乃至四者治喘的治法，药理作用等的种种鉴别，综合起来，又结合临床阐述四者的证候特点，方药运用的要领，都一一地罗列清楚。再用一两个病案实例加以印证，这不仅使课堂教学的逻辑思维方法更严密，而且能加深学生的记忆，启发学生理论联系实际。教学效果是很好的。

四、理解方药要透彻以运用临床
   伤寒课堂教学的方药讲解，首先要摆脱讲方剂学的框架，少讲方剂的结构，多议临床的运用。如讲桂枝汤，若停留在“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，因而能＂调和营卫＂等几句套话。这些在讲中药、方剂课中都已反复多遍，如果在伤寒课中还只是字面上的解释，就显得重复单调，枯燥无味。所以讲完桂枝汤治表虚自汗的运用之后，不妨撒开来，广泛地阐述桂枝汤的各种灵活运用，如用桂枝汤时，因证而异，寒者加附子，热者加黄芩，虚者加人参，实者加大黄，这是常法。接着，再引申＜伤寒论＞本身对桂枝汤的化裁，如桂枝汤变为小建中汤，加附的桂枝加附子汤，加桂的桂枝加桂汤，加厚朴、杏仁的桂枝加朴杏汤。以及
桂枝汤分解的桂枝甘草汤、芍药甘草汤等，都是原书中活用的范例，又再推而广之，诸如桂枝汤治肩周炎加秦艽、姜黄，或川、草乌；治颈椎病加葛根、秦艽；治上肢麻木加桑枝、黄芪、川芎、当归等；治自汗、盗汗加龙牡、浮小麦，或合玉屏风散；治呕吐腹泻加神曲、木香、藿香等；治四肢肌肉痛，重用芍药，加桑枝、牛膝及藤类药……这样联系临床运用，讲桂枝汤的加减变法，不仅不会重复，反而能帮助了解一方多用，异病同治的道理，引起学生喜爱临床的兴趣。如果在桂枝汤的讲述中，把上述有关的方剂引申一下，使学生领悟伤寒方的原则性和灵活性，消除“经方不能加减”的错误观念。诚然，也要向学生讲清，伤寒方的加减是有规律可循的，不能不按病机变化的需要，加减之后面目全非，那就适得其反，失去了伤寒方的意义。
   如前所述，要把伤寒课堂教学，落到临床实处，对教师的要求是很高的，除了备课充分，吃透原文精神，还要求老师在临床上下一番实在的功夫。教伤寒的老师，要坚持在临床运用伤寒，取得第一手经验，这样教师先一步做到心中了了，手下能明，才能教给学生在临床运用的诀窍。退一步来说，无论中年还是青年教师，个人的直接经验总是有限的。所以，尽可能借鉴别人的经验，经过取舍，恰当地衬托在讲解条文之中，也是能丰富课堂教学的，这对指导临床同样有意义。总之，伤寒课堂教学．要落到临床实处，这是毋庸置疑的。通过课堂教学，真正使＜伤寒论＞显示其在中医学术领域的重要地位和实用价值。

zhongzhuan2000

好文，收藏了，

四月茵陈

实践是检验真理的唯一标准。

18160550

应该是全国的中医学习伤寒论都应该统一，否则中医对基础教材没有统一的解释，中医自己就不会壮大起来

岐黄传人

陈老是伤寒大家。我们要学习他。

暖风

好文章，赞。