《伤寒论》辨证论治的思路与方法

陈松

学习《伤寒论》书，首先要学习张仲景的辨证论治的思路与方法，这对于临床诊断与治疗思维起到决定性作用。
看书中"辨XXX病脉证并治",虽然了了六个字，却把在临床的辨证论治的思路与方法都说了出来，仲景虽然没有专篇论述，但把深层的含义包含在普通的言语之中。
张仲景的辨证论治分为三部分，大致为：辨病----辩证---辨治三个方面，但是有的条文也没有按照这个规律，那是针对一些简单的容易辨别的疾病，或在主证的基础上的一个兼证，采取的另外一个治疗方法。现在针对大致的条文来做一简述。
一。辨病。辨病是根据临床症状的不同，首先辨别出这个病的病证是在哪个范围，来确定当前这些症状中属于什么病。张仲景根据自然规律与人体的结合，分析出人体的六种不同位置与功能，完全合乎自然规律，结合人体的生理与病理，形成了六病学说，分别为太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病。至于病位另外专篇论述，在此大致说说，以便理解。
太阳病是病位在全身的皮表，由心肺的气血来供养，而达到抵御外邪的作用。
阳明病为人体的内通道--胃肠道，其从口到肛门均属于阳明的范围。与皮表正相反，因而分为表里。太阳对外，阳明对内。
少阳病的病位可涉及全身，为元气运行的道路，由阴而生，上达于阳，类似于人体的静脉神经（动脉神经为卫气的循行）。在人体局部为肝胆的调节。
太阴病的病位在胃肠道，但是他的作用为吸收与运化水谷精微。也就说胃肠道虽为阳明，但是阳明只是储存水谷，而吸收与运化属于太阴的范围。
少阴病的病位在腹部，局部为在肾与膀胱，但是结合功能是在全身的血脉中的包含者，如同地球的吸引力，虽在土中，但是却表现在地球的外部各个方面。
厥阴病主脉，其病位有两个一个在上，一个在下，上面的 通阳，下面的起阴，交通阴阳，相互交接。遍及全身。
所以张仲景首先要辨病，才能有利于辩证论治，确定了病位的大方向，再进行分析病机，通过辩证来辨出得病的病机来。
二。辩证。
辩证是辨别症状与分辨类型，在古代，证与症不分，到近代才区别开，此处言辩证，是通过辨别症状来辨出疾病的病机为主。
张仲景的辩证思路为全书的重点，不论何条均以辩证为主，但是辩证又分为三类，即辨主证脉，便鉴别证脉，辨兼证脉。此思路的排序有前后之不同，有辨别之先后，主次缓急之不同，因此，辨主证脉为主，鉴别证为次，兼证为末。刘渡舟教授指出：“临床辩证，要先抓主证，才符合辩证的思维方法，才能进一步认清兼证及变证，分清辩证的层次，而使辩证的程序井然不紊。”
1.辨主证。主证是一组症状中的主药症状和体征，是病人表现最痛苦，或最突出的一个症状。它最能显示出该主证与病机之间的内在联系，以及与病位的统一性。从书中来看，主证可能是一个或两个，但是不能太多。如：
（1）.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之。
（2）.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
上面两条文中，分别以红色标志者为主证，书中如此条文甚多，可以查阅。
2.辨鉴别证。鉴别证是根据主证脉来加以对比鉴别的其他症状，有利于对主证的存在起到支持作用，并有利于显示主证病机的一组症状。其症状或多或少，但是必须突出与其他病症的相鉴别之处。鉴别证是临床的重点，他表现了一位医生的理论基础的深浅，临床经验的多少，辩证思维的灵活与否，显示了医生的临床辩证水平。
如上面两条中之绿色标志者为鉴别证。1条文中不呕为不是少阳病证，不渴为无阳明病证，加之无表证说明没有三阳病的表现，那么就从三阴来辨别，那么三阴从何处来辨别，从兼证中来体现。所以后面的兼证为前面主证与鉴别证的重点表现者。2条文中发潮热，怎么引起的，需要辨证出病机来，从鉴别证来区分，一般潮热有三种，阴虚，湿热，腑实，那本条的鉴别证是“大便溏，小便自利”，阴虚大便偏干，小便不利，湿热者大便粘滞不爽，小便不利，阳明腑实者大便偏干，小便黄，以上三个均与本条文不相符，那如何辨别，当从兼证中来寻找。
3.辨兼证脉
兼证为临床见证中的一些次要症状，但是在主证与鉴别证无法辨别出病机时，那兼证则起到决定性作用，能帮助确定病机所在，并且还有利于加减用药。如上面用蓝色标志者为兼证。
1条文中脉沉微，身无大热为兼证，脉沉为在里，脉微为阳虚，沉微说明是肾阳虚衰引起的，身无大热者说明虚阳上浮引起的。从而显示了该病机为汗下伤阳，阴寒内盛，迫阳外出，阳与阴争而出现烦躁。
2条文中胸胁满不去者，说明发潮热不是阳明之热引起的，而是由少阳升发不及，血郁于阳明而致。
三。辨治。是神对病机采取的治疗原则，治疗方法，以及治疗方药的辩别。
张仲景的治疗原则大致分为治病求本，扶正与祛邪，以及调整脏腑的生理功能。治疗方法大致为所谓的八法，临床可以根据病情灵活加减组方用药。
从《伤寒论》的条文来看，仲景选方常用“主之”“可与”“宜”三种，从中可以看出“同病异治”与“异病同治”及“对证治疗”的三种治疗方法。其中对症治疗用“主之”来说明，同病异治用“可与”来表示，而异病同治用“宜”来表示。如上面1条文用“主之”说明是对症治疗，其他条文也是一个道理。上面2条文用“与”来说明是同病异治，同是发潮热，又为阳明病，本当用阳明方，反而用小柴胡汤，所以属于同病异治。其次，大承气汤条文较多，在应用上大多说为“宜”，是异病同治的表现。
四。坏病的辩证。
坏病是经过正常的辩证论治后，病情没有好转或加重，出现更明显的其他病症，需要重新进行辨证论治。
（1）太阳病三日 ，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也，观其脉证，知犯何逆。随证治之。
（2）若已吐，下，发汗，温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法知之。
上面两条为张仲景论治坏病的条文，突出的表现在“随证”与“以法”两种治疗方法上。经过正常的思维方式来治疗，没有起到治疗效果，那么需要改变过去的理解方式，重新来辩证，才能把所谓的坏病的病机理清道明。
随证为经治疗后病仍不解,需要重新辩证，辨出该病机为何引起的，当随其病机而治疗之。此条为坏病，是主证与病机没有改变，只是治则与治法不对证，需要重新对症状进行辩证，随其主证再另辩证，重新治疗，所以称为“随证”。证者症状。
以法为治疗后病机与主证全变，再重新根据症状来辨别出病机，采取相应的治疗方法。后条为误治后，导致“证罢”，说明病机全变，需要从头再辨，所以称为“以法”。法者病机。

尹易林

学习。