经方擂台第85期--眩晕案

cofieco

     本人为非职业医者， 医案价值不高、写的也有些凌乱， 敬请原谅， 请诸位斧正。

     病人是78岁农村老太太， 肥胖，大腹便便， 腹软如棉，应该是大柴胡、黄芪和半夏复合体质。 腿脚不很灵活， 经常地会随着变天出现腰腿痛、小腿肌肉痉挛疼痛； 素有：便秘、高血压（常年服司乐平， 中药调理前， 血压基本维持在160-180/70-90）、 好晕车， 咽喉常年不利索、 言有慢性咽炎、 时不时地喝点“蛤蟆苏（一种草药的本地叫法）”，  好管闲事、爱生气，下肢膝关节和踝关节时有水肿，睡眠质量不高，  口干口苦（晚上尤为严重）、 一夜可饮水接近一暖水瓶（一天约2暖水瓶）， 夜尿多； 不耐涝， 汗多， 特别头汗更多。 听力好， 满头少有几根白发， 视力因胬肉生长、天气不好时有些模糊。
     2013年春节前的2年里，曾经单方或合方用过：五苓散、大柴胡汤、苓桂术甘汤、肾着汤、防己黄芪、汤真武汤、芍药甘草汤、半夏厚朴汤、柴胡桂枝干姜汤等，为调整体质，效果总体满意；因素有便秘， 时不时地吃三黄片。
     2013年正月里， 到邻居家串门， 坐在凉炕上时间太长， 致左腿痛疼、小腿肌肉痉挛疼痛， 似因受凉所致。 由于腿痛多了， 儿女也就不拿着当回事了。 其女过后几日求药， 遂书一经方A， 为便于服用， 汤剂改成散剂， 每日2次开水冲服， 每次15-20克， 为其备40天量， 服用过程中腿痛逐渐减轻， 但获得了一意外之效果， 就是散剂A付完后血压出现惊人的变化，以后血压维持在 130-140/75-85(由于怕中风，司乐平一直没能停)。 2014年3月份又用过散剂A(以安慰剂用的)，现在血压基本维持在130-135/75-85。 笔者认为，对压差大的高血压患者， 有必要试一试经方A的散剂．
     2014年正月的一天夜里，侧卧躺着看电视时睡熟了， 枕头滑落床下， 致头的位置严重低于身体平面而一段时间不知。 待醒了过来， 出现严重眩晕， 言床都扣过来了， 出现呕吐， 眩晕可有小段时间的间隔， 但体位性明显， 血压升高160-170/70-80 。  自此以后只能左侧侧卧睡觉， 不能翻身。 第二天其要求到市人民医院检查治疗， 鉴于检查了一下午、设备用了一大推也没找到原因， 也就没敢住院， 其女儿接过来要求中药治疗。 经询问。 病人已4天没有大便， 每次眩晕前会身感发热，脸有哄热的感觉， 随后便会汗出淋漓，随后眩晕。 恶心， 饮食、服药会发生呕吐。 因此处方（Ｃ）大柴胡汤合大承气汤、苓桂术甘汤、泽泻汤 5剂，每日一剂， 早晚2次温服。 由于恶心呕吐， 服药困难， 故速书经方B， 4剂一起煎共8次的量， 当天晚上服一次， 半小时后再服汤剂C, 没有呕吐； 夜间睡眠很好， 眩晕有所好转。 第二天早晚服B方2次， 半小时后再服汤剂C； 从第三天起汤剂C每日早晚服2次,只晚服汤剂前半小时服一次B，以保证夜间睡眠质量。 自此再没发生呕吐， 睡眠很好，大便通畅略有腹泻， 眩晕频率逐渐减少。 后再书处方大柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤 7剂， 每日一剂， 眩晕频率继续减少，后基本处于每日夜里下半夜发生1次的眩晕， 间或白天发生一次； 此后再服5剂， 似乎疗效进展不大。 也就只好回老家慢慢养着了。 进入3月份， 给其加工散剂A每日2次开水冲服， 每次15-20克， 为其备40天量，也是作为安慰剂想法。 在服散剂A的后， 其血压很快维持在130-140/75-85（仍服着司乐平， 一天一片）， 昨天量的血压134/75（仍服着司乐平， 一天一片）。眩晕没能彻底治愈，自此以后 基本上是2日一发， 或一日一发， 没有再出现呕吐。
     2014年7月患者就眩晕再次要求治疗，提出输液挂水。 鉴于其似乎有些精神因素， 没有按照她本人的要求， 而是继续采取中药治疗， 给予科学中药柴胡加龙骨牡蛎汤15日份， 每日2次， 每次3克； 自用药后， 睡眠质量提高， 眩晕状况进一步改善， 但似乎到了2日一发不再进展。科学中药服完后， 又开汤剂柴胡加龙骨牡蛎汤4剂， 由于考虑眩晕可能与颈椎有关系， 就加了葛根； 但服后没有任何进展， 是否药店给熬的药有问题也不得而知。
服汤剂柴胡加龙骨牡蛎汤第三天早晨再次眩晕， 其言睡到下半夜身感发热，脸有哄热的感觉， 随后汗出淋漓，随后出现眩晕、 恶心，早餐也没起来吃。 到此， 我突然想到 “… … 发汗后不解， 仍发热……”, 速出一方D， 3剂每日一剂，水煎2次，日早晚温服2次，拿药自己煎。 头天晚上服一次， 晚上睡眠很好， 没有发生眩晕， 第二天早晨早早起床， 还自己倒了便桶。 药服完2剂的夜里， 自己不自觉的睡觉翻身了， 醒来时还自己下了一跳。服汤剂D以后， 口干口苦改善明显， 饮水明显减少，夜间基本不起来喝水。 效不更方， 再煎5剂。 为稳定疗效， 期望解决口干口苦问题，拟再服10剂。

     请诸位处方，赐教。      
      经方A:
      经方B:
      合方D：

以医悟道

患者痰郁体质，A：五苓散，B：小半夏汤；D：柴桂姜汤

XZYNO.1

A.芍药甘草附子汤B.五苓散D.真武汤好复杂的一个医案啊，总体是不是就是阳虚水犯啊，佩服楼主 啊

仲景弟子

A.芍药甘草汤B.小半夏加茯苓汤D.真武汤

紫涵国政

A五苓散B小半夏加茯苓汤D真武汤

全心全意

A.苓桂朮甘汤  B.小半夏加茯苓汤 c.真武汤

tommy877

A 防己黄芪汤
B温胆汤
D真武汤

ahb5921

A:黄芪桂枝五物汤

B：小半夏加茯苓汤

D:真武汤

云中飞

A:防己黄芪汤加五苓散
B:小半夏加茯苓汤
D:真武汤

四君子汤

同意三楼方案。

cofieco

        现公布答案吧：
         A：芍药甘草汤
         B：小半夏加茯苓汤
         D：真武汤合半夏白术天麻汤加大黄。

        基于当时处方的思路和小结：
       1. 初用芍药甘草汤（汤改散）着眼点主要是小腿肌肉痉挛疼痛，如果当时用芍药甘草附子汤，或许止痛效果会更好。 第二次用芍药甘草汤（汤改散）， 基于三种考虑： 一是柔肝、解痉、止痛。 二是安慰剂， 因为病人精神因素比较重。三是想进一步验证其降血压的作用， 这也是当时的主要目的。 通过用药前后的对比， 笔者认为，对压差大的高血压患者， 特别是一直服用降压西药而降压效果不好、且压差过大的患者，有必要试一试芍药甘草汤。我处方的比例是 白芍：炙甘草=6:1 .
        2．基于其半夏体质、素具有慢性咽喉炎，所以当时直接处方小半夏加茯苓汤， 用药后不但恶心呕吐迅速改善， 并且其咽炎的症状也得到改善，其女儿说很长一段时间都听不到病人清理咽喉的咳嗽声；再者，小半夏加茯苓汤具有很好的助眠作用。我的处方： 姜半夏20克， 生姜30克， 茯苓30克。  
        3. 在考虑处方D时，最早想到的是半夏白术天麻汤或镇眩汤。 期间病人说到自感眩晕前多会身感发热，脸有哄热的感觉， 接着汗出淋漓，随后出现眩晕，每次眩晕前大都会出现类似现象。 这与《伤寒论》82条“太阳病发汗， 汗出不解， 其人仍发热， 心下悸、头眩、身瞤动、振振欲辟地， 真武汤主之”有些吻合， 故选方真武汤。当时也考虑到病人的半夏体质、改善睡眠、咽炎、恶心等问题， 也就来了个画蛇添足，合入了半夏白术天麻汤。 因病人素有便秘， 就加了生大黄。我的处方：姜半夏15克， 炒白术15克， 天麻10克， 茯苓15克， 陈皮10克，制附子15克， 白芍15克， 炙甘草6克， 生姜10克， 大枣4枚，生大黄6克。
        以前我曾经以少阳病、阳明病治其口干、口苦、干渴、多饮，效果都不明显。 但在用了真武汤合半夏白术天麻汤加大黄后却得到了意外效果， 口干、口苦、干渴、多饮的问题得到很大改善，大热的夏天，一昼夜竟然仅仅喝了半暖瓶水。 临床上， 出现口干、口苦、多饮多会考虑少阳病、阳明病， 从本案看来，口干、口苦、多饮也并非全是少阳阳明病，需要注意鉴别；由水毒引起的口干渴、多饮可以用半夏。

cofieco

推荐“仲景弟子”为下一期擂主 。

cofieco

仲景弟子:
A.芍药甘草汤B.小半夏加茯苓汤D.真武汤

推荐“仲景弟子”为下一期擂主 。

黎小裕

仲景弟子:A.芍药甘草汤B.小半夏加茯苓汤D.真武汤 (2014-08-05 07:41) 

恭喜你抢得经方医案擂台擂主，请在下周5之前发布第86擂台医案，格式照旧。
谢谢各位参与！

sn8660720dg

经方A: 芍药甘草汤
      经方B:小半夏加茯苓汤
      合方D：茯苓四逆汤