辨证论治是伤寒论本义

李国栋

        《伤寒论》以辨“六病”脉证并治贯穿始终。先有辨证，后有论治，辨证论证是《伤寒论》的本义，而辨阴阳六证是辨证的要务。正如《黄帝内经》曰，“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。
        一辨太阳。太阳为表阳，表阳为表部的实证和热证。表阳证常具有“脉浮、头项强痛而恶寒”的病证信息。故《伤寒论》太阳病篇第1条“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，为太阳证之提纲。脉浮、头项强痛、恶寒等是邪气在表的反应。凡符合太阳病证之提纲信息的就是太阳证。如第235条“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”脉浮为病在表，无汗而喘为表实迫肺，故宜麻黄汤解表实。
        二辨阳明。阳明为里阳，里阳为里部的实证和热证。里阳证常具有“胃家实”的病证信息。故阳明病篇第1条（注）：“阳明之为病，胃家实（一作寒）是也”，为阳明证之提纲。胃家实就是胃家有积滞。胃家积滞不是只有胃家燥屎积滞，还有胃家蓄血积滞，还有胃家宿食积滞。凡符合阳明病证之提纲信息的就是阳明证。如第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”外解已，是表证已罢。但少腹急结者，是表解而里实未去，故宜桃核承气汤攻里实。桃核承气汤之桂枝，是用于解少腹内膀胱肌之急，而不是用于解外。如果桂枝在此方是用于解表，那原文就不会说“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”另外解表和解外是一个意思，如第164条“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，第 44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。”
        三辨少阳。少阳为中（半表半里）阳，中阳为中部的实证和热证。中阳证常具有“口苦、咽干、目眩”的病证信息。故少阳病篇第1条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，为少阳证之提纲。少阳证不是只有柴胡证，还有黄芩证，黄连证，栀子证，石膏证等。口苦、咽干、目眩，是少阳邪热上熏的反应。凡符合少阳病证之提纲信息的就是少阳证。如第221条：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。”此条属于三阳合证，脉浮而紧属太阳，咽燥、口苦属少阳，腹满而喘属阳明，三阳合证，治在少阳，此病脉证可与白虎汤。如第219条：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。”此条腹满、谵语属阳明，身重难以转侧属太阳，口不仁、面垢属少阳。少阳不可汗、下。若自汗出者，为邪热外越，故以白虎汤主之，治少阳以和三阳。221条与219条类似，也是三阳合证，汗出不恶寒，也可与白虎汤。但是下之造成了心中懊憹的栀子豉汤证。
        四辨太阴。太阴为里阴，里阴为里部的虚证和寒证。里阴证常具有“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的病证信息。故太阴篇第1条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，为太阴证之提纲。凡符合太阴病证之提纲信息的就是太阴证。如第386条：“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”寒多不用水，就是口不渴不欲喝水。下利不渴者属太阴。霍乱吐利不止，寒多不用水者，就属于太阴证，故理中丸主之。
        五辨少阴。少阴为中（半表半里）阴，中阴为中部的虚证和寒证。中阴证常具有“脉微细，但欲寐”的病证信息。故少阴篇第1条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，为少阴证之提纲。凡符合少阴病证之提纲信息的就是少阴证。如第300条：“少阴病，脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”此条脉微细沉，但欲卧，就是少阴证的反应。汗出不烦是虚寒而阳不摄阴之汗出，不是实热而阳热外越之汗出。虽然还没有下利、厥逆，也当与四逆汤温复其阳。如果不及时温复其阳，这种状态再持续五六日，出现自下利，由汗出不烦变为烦躁不得卧寐，就是阳衰阴竭的状态。阴竭而烦，阳衰而躁，阴阳俱衰竭而昼夜不安、烦躁不得卧寐者，是死证。
        六辨厥阴。厥阴为表阴，表阴为表部的虚证和寒证。表阴证常具有“消渴，气上冲，下之利不止”的病证信息。故厥阴篇第1条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，为厥阴证之提纲。凡符合厥阴病证之提纲信息的就是厥阴证。厥阴证提纲主要有3点，即消渴，气上冲，下之利不止。根据这三点，可以认为桂枝证就属于厥阴证。如第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，第117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”；第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”；第71条“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”，此条大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，为什么是“少少与之愈”呢？渴欲饮水者，少少与饮之，是厥阴证渴欲饮水的原则。如第329条“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。厥阴病证是脾胃气弱，不能化水为津上承口腔而出现口渴，这和阳明证胃中大热水竭之渴不同。阳明证口渴烦躁者，必为身大热而发谵语。厥阴证口渴烦躁者，是身微热且必无谵语。故渴欲饮水，身微热而消渴者，必是厥阴证。厥阴病证有消渴的特点，太阳中风也有消渴的特点。如第74条：“中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此条中风就是太阳中风。太阳中风发热六七日不解而烦，出现了五苓散证的水逆，那么五苓散证属于太阳中风的变证，而五苓散证有消渴的表现，消渴为热，水逆为寒，消渴是津液不能上承之热，水逆是胃气不能消水之寒。太阳中风出现了消渴之热和水逆之寒的变证，故此“消渴”是太阳中风系在厥阴的表现。此消渴的原因是胃气不足，桂枝证也是胃气不足。桂枝汤中的生姜大枣就能健脾胃，服桂枝汤啜热稀粥也是扶助胃气，以助汗出。
        《伤寒论》之六病证，都是先论病证，后论治法。没有辨证，如何论治？如第4条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”太阳证没有“颇欲吐、躁烦、脉数急”的表现，出现颇欲吐，躁烦，脉数急的脉证表现，就是太阳病证传里了。这不正是辨证吗？第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”这不也是辨证吗？要辨证，首先就要熟悉太阳证，阳明证，少阳证，太阴证，少阴证，厥阴证等六大病证的特点。
        如第206条：“阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。”面合色赤，有如面色缘缘正赤。面色缘缘正赤是邪气在表。如第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；”读48条，可知第206条之“面合色赤”是阳气怫郁在表，故经曰：阳明病，面合色赤，不可攻之。
        第234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”阳明病法多汗，此条汗出多为什么是表未解呢？就是因为有微恶寒。阳明病证为汗出不恶寒，此虽然为汗出多，但是有微恶寒，就是表未解，故宜桂枝汤。第188条：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”此条转系阳明者，濈然微汗出必不恶寒。
        第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清（一云大便清）者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”伤寒不大便六七日，头痛有热者为有里热，可与承气汤；里热者其小便当黄赤，小便清者，知热不在里，仍在表也，故不大便六七日、头痛、小便黄赤者，为里热证，可与承气汤；不大便六七日、头痛、小便清者，为表热证，宜桂枝汤。
        以上第206、48、234、188、56条等，都是但见一证便是。206、48条是但见面合色赤、面色缘缘正赤，就不能用承气汤攻下。234条是但见微恶寒就是表未解。188条是但见汗出不恶寒者，就是表证已罢。第56条是不大便六七日、头痛，但见小便清者，就是邪气在表，可与桂枝汤发汗。类似这样的条文举不胜举，难道这不是辨证论治吗？
        所以，说《伤寒论》不讲辨证论治，是抹灭了《伤寒论》的主题精神。《伤寒论》序曰：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”见病知源的“源”是什么？不就是病的根源吗？病证是外在表现，病源是内在根据。不辨证如何知晓病源呢？《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“知犯何逆，以法治之”。“观其脉证，知犯何逆”就是辨证，“知犯何逆，以法治之”就是论治。

（注：《伤寒论》是论说文体，故排除问答文体第179条，则论说文体第180条应为阳明病篇第1条。）

等你一分钟

病，脉，证，治。这应该才是本意。

一个宅人

李老师的东西总是能将条文前后贯通，可见功夫。
李老师，在您方便的时候能谈谈原文关于“表里治疗先后缓急”吗？
谢谢李老师！

zlxczxh

有功夫，信手拈来

三杯茶

请教一下楼主，引用的伤寒论原文，某某条，是参考何版本？

王桂枝

看过李老师关于伤寒论的多篇文章收获不少。十分感谢。但不知李老师对陈修圆“不明标本中气，不可读伤寒论”的话怎么看？讲六经，而不讲六气可以吗？

李国栋

一个宅人:李老师的东西总是能将条文前后贯通，可见功夫。
李老师，在您方便的时候能谈谈原文关于“表里治疗先后缓急”吗？
谢谢李老师！ (2014-07-28 09:19) 

表里先后缓急的治疗原则

表有邪而里虚者，先救里，后攻表。如：
“364．下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。”
“372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”

表有邪而里实者，先解表，后攻里。如：
“106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
“152．太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
“164．伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

表有邪而里阳不足者，解表温里并施。如：
“20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
“301．少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

李国栋

王桂枝:看过李老师关于伤寒论的多篇文章收获不少。十分感谢。但不知李老师对陈修圆“不明标本中气，不可读伤寒论”的话怎么看？讲六经，而不讲六气可以吗？ (2014-07-28 11:02) 

清代医家陈修园说“六气之本标中气不明,不可以读伤寒论”，这是气化说的代表者。宋代医家朱肱说“治伤寒者先须识经络”，这是经络说的代表者。还有脏腑说，三焦说，八纲说等等。
我觉得《伤寒论》怎么读都行。不论那种学说，只要能学进去，就能走出来。哪一种学说都有价值，只要适合自己学就好。

李国栋

三杯茶:请教一下楼主，引用的伤寒论原文，某某条，是参考何版本？ (2014-07-28 10:54) 

            
宋本

一个宅人

李国栋:表里先后缓急的治疗原则

表有邪而里虚者，先救里，后攻表。如：
“364．下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。”
....... (2014-07-28 14:00) 

非常感谢李老师的解答。
“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。”

最近重读《郝万山讲伤寒论》他说《伤寒论》里，124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”
就只有这一条是表里俱实，表证轻微，先里后表的。

对这条您怎么看呢？

李国栋

一个宅人:非常感谢李老师的解答。
“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。”

最近重读《郝万山讲伤寒论》他说《伤寒论》里，124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热 .. (2014-07-28 14:57) 

《伤寒论》曰：“浮为在外”，“沉为在里”。第124条脉沉，应为在里。而且第124条已经说明：“以太阳随经，瘀热在里故也”。为什么说“以太阳随经”呢？因为太阳行其经尽是七日，以太阳随经，应是随太阳经尽的意思。如果不是这个意思，那么太阳病一日就有可能传变于里，没有必要说“以太阳随经”，这也就是在太阳病六七日，就要行其经尽的时候，“以太阳随经”才是行表部经尽，瘀热在里。比如第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此条也是得病六七日，为什么不说“以太阳随经”呢？，因为此条六七日外证未去，有“微恶寒、肢节烦痛”的外证，所以柴胡桂枝汤主之。124条“以太阳随经”，必是以太阳随其经尽，表邪入里，表证已罢，才可攻里。
如48条：“二阳并病，……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；”第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
124条和106条很相似。124条“表证不解”和第106条“太阳病不解”是一个意思。这两条都是热结膀胱，不可能一条是表不解不可攻里，而另一条却是表证仍在，就可以攻里。这可能与对“以太阳随经，瘀热在里故也”的理解有关系。以太阳随经，有学者理解为是随太阳经络入里，太阳经络表证仍在。其实应该是太阳经界，也就是表部经界。因为如果是经络，十二经都走表部，也都入里部，为什么偏偏是随太阳经络而入里呢？太阳病头疼身疼骨节疼痛而恶寒，也不是只有在太阳经络循行的路线上表现为疼痛和恶寒，而是整个身体表部都痛苦。所以“以太阳随经”，必是随太阳行表部经尽而表证已罢，才可与抵当汤攻里。

再如第257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”此条脉浮，虽说浮为在外，但是也不能仅凭脉浮就认定为有表证。此条“病人无表里证”，就是没有头疼身疼恶寒等表证，也没有呕吐腹满腹痛大便硬或下利等里证，且发热七八日，即便有表邪也该过表部经界了，所以“虽脉浮数者，可下之”。
表邪不解，不可攻里是《伤寒论》的基本原则。

一个宅人

李国栋:《伤寒论》曰：“浮为在外”，“沉为在里”。第124条脉沉，应为在里。而且第124条已经说明：“以太阳随经，瘀热在里故也”。为什么说“以太阳随经”呢？因为太阳行其经尽是七日，以太阳随 .. (2014-07-28 16:34)

非常感谢李老师的耐心解答！
124条的关键是看如何理解“表证仍在”和“太阳随经”。

再次感谢！总可以在李老师这里受益。

还有，李老师如何理解“

小大不利治其标”？

李国栋

抱歉！“小大不利治其标”我也不懂，没有学好内经。