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[医疗问题] 一则败案的教训

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发表于 2014-7-24 15:32:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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李某70多岁,男体重170斤以上,近半年髋关节,大腿和膝关节持续性疼痛,行走和夜间疼痛加重,人乏力,腰酸胀,背畏寒,口苦,口干,饮水多,脉涩而细,左关脉浮弦,舌质紫,苔黄厚,血压高,辨证肝火上逆,血瘀肾虚。处方附子泻心汤加鹿角片,龟甲,元胡,当归,胡桃肉。三剂,二诊述口苦,口干,腰背酸胀好转,轻度便溏,髋关节和膝关节痛未改善,舌质紫,舌薄黄,脉涩好转,左关脉浮之势减。二诊处方加强止痛之功处方附子泻心汤加制乳没(这药极难吃,易至泻,无明显肿痛别轻易用),川草乌,海桐皮,鹿角片,龟甲,龙血竭。三诊口不苦,背不畏寒,有便溏,腰不酸舌淡红微紫,脉弦,左关不浮了。但髋关节和膝关节痛疼加重,而且痛不可忍,必须服止痛片。原因分析请看一楼回复请等待。




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 楼主| 发表于 2014-7-24 16:15:10 | 显示全部楼层
为什么二诊之方口苦,口干等副症好转,舌脉也有改观,为什么髋关节和膝关节痛疼加重呢?我正百思不得其解,为了给自己一点思考时间,我让其去做X线和骨扫描。结果诊断为二期股骨头坏死,骨密度减低,囊性变,骨硬化,髋关节有脱位,股骨头旋转导致圆韧带被牵拉卡压导致血供不足,股骨大转子有裂纹骨折。败案分析:我自觉按中医辨证无误,至少除髌和膝关节痛以外的副症得到缓解。再分析其疼痛加重和我开的方子无关系,那什么原因呢?我们知道治疗股骨头坏死,必须要做到四步才能有理想的效果1复位2固定3减轻负重4才是药物治疗。我当时只用了一种方案当然无效。患者体重170多斤加上大转子处有裂纹骨折,其骨质处受力很大,加之圆韧带被牵拉卡压,所以病根不除,难有疗效。这个患者后来疗效满意,不独是我的功劳。其在骨科专家处首先复位,使股骨头位置恢复正常,解除圆韧带牵拉卡压,二:用三根空心加压螺钉固定骨折处三:卧床休息(减压)四:我以右归丸合六君子汤为主作药物调理。为什么用右归丸?经验为老年人骨病用血肉有情之品才能有效。为什么用六君子汤?卧床者有必要增加其胃动力。有时中医开检查单还是必要的,这个案告诉我们败案不仅仅要考虑用方是否得当,思路仅局限于方子,容易走入死胡同。
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发表于 2014-7-24 16:30:06 | 显示全部楼层
我认为可用桂枝芍药知母汤
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发表于 2014-7-24 17:13:06 | 显示全部楼层
以前这类病用虎骨,豹骨,河车等效果更好,现在都不能用了,只好用鹿茸代,但效果差远了
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发表于 2014-7-24 22:22:14 | 显示全部楼层
這病的主軸愚見是柴胡桂枝乾薑湯證,膽經逆,故上口苦等熱象現,而同時熱不下,故下身寒,夜間寒甚,故痛甚。髖關節痛一般不是肝火,若是肝火,夜間火衰,痛當緩,而上午肝陽盛痛當甚,今則不然。膽逆者則很多這樣的情形,上熱下寒。原因常源于胃腑虛寒,或大腸腑有濕寒,陽明燥金不能司氣。蓋胃腑本氣為濕土,胃經化氣於手陽明燥金。若胃經陽明氣足,陽明燥金之氣當能制膽木,不至膽逆。陽明虛寒,則胃家本氣太陰濕土現,反被膽木所剋。此案病人易溏泄,料腸腑虛寒,宜用乾薑。背寒是太陽經寒水偏盛,宜用桂枝配合健脾胃藥制寒水。這是我喜歡用柴胡桂枝乾薑加燥脾暖胃藥的原因,配合瓜蔞、麥冬或石斛可解上焦之虛熱。柴胡有很強的調中焦的功能,中焦運轉,上焦口渴苦等虛熱也可以得到緩解。

另外髖關節痛,以長毫針針刺深刺效果較好,身體有自癒能力,未必都需要鋼釘等外物介入,只是病程比較長。取穴多在膽經,環跳、陽陵泉是必取,如一般針灸書中常言。我還發現居髎和髖關節附近的阿是穴常常幫助很大。另外一個是藥家多忽略的問題,膽經和其絡上有瘀血,或缺乏快速有效之法。延大腿膽經上,捏其皮膚皮厚且痛,多是皮下或膽經附近的絡脈有瘀血,用拔罐見效快,特別在夏天,痧重處,可點刺少量放血。原因可能是長期膽逆,沒有得到治療,下身寒沒有得到緩解,而成所謂久病必瘀的情形。又以太陽寒水偏盛,容易腰痛,此情形委中穴附近多瘀血,見血管青紫處,在末端點刺放血,治腰痛很有效。
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读古人书看今人病。灵

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发表于 2014-7-25 09:04:13 | 显示全部楼层

回 紅森 的帖子

紅森:這病的主軸愚見是柴胡桂枝乾薑湯證,膽經逆,故上口苦等熱象現,而同時熱不下,故下身寒,夜間寒甚,故痛甚。髖關節痛一般不是肝火,若是肝火,夜間火衰,痛當緩,而上午肝陽盛痛當甚, .. (2014-07-24 22:22) 
同意此思路,按经方思维,经络辨证,柴桂姜应是首选。
三因证治。活泼用药。
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 楼主| 发表于 2014-7-25 09:39:02 | 显示全部楼层
红森兄,病机分析得很在理!至于针灸,因股骨头旋转导致的圆韧带被牵拉卡压,股骨大转子有裂纹骨折,加之老纪大自我调节能力差,我还是看好外物固定,不看好针灸。当然针灸对一般的髋痛效果很好,但也不是人人都适合用针灸治疗的,不知红森兄有无针灸治疗股骨头坏死的实例供学习呢?
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发表于 2014-7-25 13:28:22 | 显示全部楼层

回 生姜干姜 的帖子

生姜干姜:红森兄,病机分析得很在理!至于针灸,因股骨头旋转导致的圆韧带被牵拉卡压,股骨大转子有裂纹骨折,加之老纪大自我调节能力差,我还是看好外物固定,不看好针灸。当然针灸对一般的髋痛 .. (2014-07-25 09:39) 
我治的情形是股骨疼痛,見效挺快,但不知道有無骨裂,軟組織可能有磨損,疼痛能
減少到幾乎沒有,但完全斷根也不容易。往往過上一段時間就會發作,看天氣、飲
食和自我保養的好壞,每過幾個月需要再針一兩次。

針刺治痛我常用,但骨裂情形我沒治過,或病家自己也不知道有。不過我見過我一
個師妹3年多前給她父親治過骨裂的情形。當時她父親也80多了,摔了一跤。她擅長
針灸,所以主要用針灸,有用活血化瘀的藥加血竭自然銅之類的東西,恢復得很好,
原本要動手術,都免了。估計病人凡知道有骨裂的,都找西醫動手術去了,有骨裂
而不自知的我們也很難知道,這個情形正好是師妹的家人,正好碰上了。股骨壞死
的情形,我也只是聽說過一個同門師兄的案例,也是要手術了,用針刺硬給救回,
聽說也有用獨活寄生湯之類的活血化瘀藥,這師兄我不熟,沒多問。基本治法取穴
差不多,但疼痛強度差不少。針刺的問題,往往是刺到要害處,痛徹筋骨,平時沒
針灸過的人,恐怕實在受不了。但若沒刺到要害處,效果又不夠好。

灸法對這類問題,我很久以前用過,治痛效果不太好,煙霧很大,不方便,所以很少
用。不過,泡腿則效果明顯,所以多用來配合。
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腌老黑豆的脚后跟。

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发表于 2014-7-25 20:57:27 | 显示全部楼层
腰膝疼痛,首先要除外股骨头坏死,这类病治疗不要着眼于疼痛症状,而要着眼于全身,首先是脾肺
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发表于 2014-7-26 00:34:31 | 显示全部楼层
粗守形,上守神。针灸岂是盯着皮脉肉筋骨?
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 楼主| 发表于 2014-7-26 07:05:42 | 显示全部楼层
针灸不是只盯着皮肉筋骨。但也要考虑皮肉筋骨因素,那个更适合患者,那个更容易被患者接受,患者体质因素,经络敏感因素等要从多方面考虑的。一般的软组织损伤,针灸都能一至二次治好,但有些形质,解剖位置改变的老病,不知楼上的朋友,有无实际治疗体会,这类病针灸当时很见效,但容易反弹。固定还是很重要的。当然可以配合针灸疗法。
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发表于 2014-7-26 23:10:58 | 显示全部楼层
还是那句老话,朋友多研究灵枢最好。里面的解答,你会很满意!
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发表于 2018-9-3 19:54:22 | 显示全部楼层
股骨头坏死我建议多研究吴茱萸,当归四逆汤,神效汤。

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