浅析伤寒论之病脉证治

李国栋

        《伤寒论》以“六病”时位辨证为法，以“病、脉、证、治”为纲。
        《伤寒论》之“病”是以“六病”为框架。“六病”即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六病的排列是以时间为序。太阳病为巳午未时，阳明病为申酉戌时，太阴病为亥子丑时，少阴病为子丑寅时，厥阴病为丑寅卯时，少阳病为寅卯辰时。六病的命名与时间相关联，即在太阳的时辰上得病，就叫做太阳病。太阳病与太阳证的含义不尽相同。如经曰：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。”经文是说“太阳证罢”、“无太阳证”，而不是说“太阳病罢”、“无太阳病”，就是因为太阳病与太阳证的含义有所不同。再如经曰：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”，经文说的是“阳明、少阳证不见者，为不传也”，而不是说“阳明、少阳病不见者，为不传也”。又如经曰：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”经文说的是“无少阴证者，大青龙汤发之”，而不是说“无少阴病者，大青龙汤发之”。等等这些说法，说明“六病”和“六证”有不同的概念。
        “六病”与得病的时间相关联。即凡在太阳的时辰上得病者，就叫作太阳病；凡在少阴的时辰上得病者，就叫作少阴病。如在太阳的时辰上得了柴胡证，就是太阳病柴胡证，在阳明的时辰上得了柴胡证，就是阳明病柴胡证。在阳明的时辰上得了大承气汤证，就是阳明病大承气汤证。在少阴的时辰上得了大承气汤证，就是少阴病大承气汤证。六病皆如此。以桂枝汤证为例，如第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，这是在太阳的时辰上得了桂枝汤证，就是太阳病桂枝证；第234条“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，这是在阳明的时辰上得了桂枝汤证，就是阳明病桂枝证；第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，这是在太阴的时辰上得了桂枝汤证，就是太阴病桂枝证。再如阳明病柴胡证，是在阳明的时辰上得了柴胡汤证，如第229条“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤”，这就是阳明病柴胡证。可以看出，阳明病柴胡证与伤寒中风柴胡证不大一样。伤寒中风柴胡证就是太阳病柴胡证，其表现分别有“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”等四大证，而阳明病柴胡证主要表现是胸胁满。
        “六病”之太阳病，有太阳病伤寒，太阳病中风，太阳病温病，太阳病痉病，太阳病湿痹，太阳病中暍（暑）等病。太阳病各病的病位不一样。如太阳病伤寒、太阳病中风等病位在表部，太阳病温病、太阳病中暍（暑）等病位在半表半里部。而太阳证则必是表证，病位在表部。也就是说，太阳病的病位不一定是在表部，而太阳证的病位必定是在表部。如经曰“二阳并病，太阳证罢”，就是表部证罢。
        “六病”之少阴病，有少阴病四逆汤证，少阴病麻黄细辛附子汤证，少阴病附子汤证，少阴病吴茱萸汤证，少阴病猪肤汤证，少阴病桃花汤证、少阴病大承气汤证等病。少阴病各病的病位也不一样。如少阴病麻黄细辛附子汤证，少阴病附子汤证等病位在表部；少阴病四逆汤证，少阴病吴茱萸汤证，少阴病猪肤汤证等病位在半表半里（中）部；少阴病桃花汤证，少阴病大承气汤证等病位在里部。而少阴证之病位则必是在半表半里（中）部。如经曰：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”经曰“少阴病形悉具”就是少阴病证悉具，也就是欲吐不吐、心烦但欲寐、自利而渴，小便色白等少阴症状悉具。“下焦虚有寒”是指肾虚有寒。小便色白是下焦肾虚。心烦但欲寐是上焦心虚。肾气不济心气，故心烦但欲寐，肾虚津液不能上承故心烦口渴，可见少阴证是心肾虚寒，其病位在中部心肾，而不是在里部胃肠。
        《伤寒论》之“脉”，与“证”紧密相联。如其脉为浮紧，其证为发热、恶寒、身疼痛、无汗者，就是麻黄汤证；其脉为浮紧，其证为发热、恶寒、身疼痛、无汗而烦躁者，就是大青龙汤证。如其脉为沉紧，其证为心下逆满、气上冲胸、起则头眩者，就是苓桂术甘汤证；其脉为沉紧，其证为心下痛、按之石硬者，就是大陷胸汤证；其脉为沉紧，其证为胁下硬满、干呕不能食、往来寒热者，就是小柴胡汤证。如其脉为沉微，其证为昼日烦躁不得眠、夜而安静、不呕、不渴、无表证、身无大热者，就是干姜附子汤证；其脉为沉微，其证为发狂、少腹硬满、小便自利者，就是抵当汤证。
        《伤寒论》之“治”，是以“脉、证”为依据，也就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”、“知犯何逆，以法治之”。《伤寒论》的治法，是根据三阴三阳六病证的表现而立。阳病在表者，治法为发汗；阳病在里者，治法为泻下；阳病在半表半里者，治法为清解。阴病在表者，治法为扶正解表，阴病在里者，治法为温里祛寒；阴病在半表半里者，治法为回阳救逆。
        寒热失调是人得病的基本原因。人受寒或受热，会在体内出现郁滞，影响血液循环，从而出现阴阳气失调，表现为脉、证的病理状态，就是得病了。病无证不信，法无证不立。医者诊断疾病，只有紧紧抓住阴阳气的变化状态，观其脉证，才能随证治之。如《黄帝内经》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。鉴别阴阳，主要是鉴别寒热。如脉有阴阳，通常脉沉、紧、弦、小、迟者为阴为寒，脉浮、缓、洪、大、数者为阳为热。
        浮为表热，迟为阴寒，脉浮迟者可为表热里寒。如经曰：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”
浮为表，缓为热，脉浮缓者可为表热。如《温病条辨》曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；”桂枝汤脉证为浮缓，可见脉浮缓者在伤寒可以为表寒，在温病可以为表热。表热为什么会恶风寒呢？这是因为邪气在表者，气血在表部的运行受到阻碍，表邪影响了气血对表部的温养，所以会恶风寒。如白虎加人参汤证其邪气从内达表时，就会表现为汗出恶寒。柴胡汤证其邪气从内达表时，就会表现为无汗恶寒。温疟身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之，加桂枝就是解骨节疼烦之表热的。
        浮为表，紧为寒，脉浮紧者可为表寒。如经曰：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。……麻黄汤主之。
        浮为表，数为热，脉浮数者可为表热。如经曰：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”
        综上可见，桂枝汤可以治疗表寒和表热，麻黄汤亦可以治疗表寒和表热。桂枝汤证和麻黄汤证的主要鉴别点是有汗和无汗。
        《伤寒论》第67条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”脉沉紧，气上冲胸者，是水停心下，正气上冲与邪气相搏，所以用桂枝茯苓通阳利水。第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”脉沉紧，心下痛硬，是热与水结于心下，其气不上冲，所以用大黄甘遂峻下逐水。第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”脉沉紧，胁下硬满，是水停胁下，干呕是气上行，往来寒热是邪气近表，所以用柴胡半夏疏肝散邪。
        《金匮要略》大黄附子汤证胁下偏痛，发热，其脉紧弦，以大黄附子汤温下之，是因为其病为寒，寒气下行，所以治以温下法。大乌头煎证“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”脉沉紧，寒疝绕脐痛，是寒在脐上，恶寒是邪气近表，所以用乌头逐寒去痛。
        《伤寒论》一切治法，都是根据寒热邪气之升降浮沉的趋势，随其病势而攻邪扶正，调和阴阳。

zlxczxh

留记号反复研读，谢李老师

Zero

博客里早看到了，再次学习，谢谢老师！

愉快的老头

太阳病是上午9点到下午3点得的，这样理解对吗

李国栋

六病时辰为
少阳病        从寅至辰上（3-9时）
太阳病        从巳至未上（9-15时）
阳明病        从申至戌上（15-21时）
太阴病        从亥至丑上（21-3时）
少阴病        从子至寅上（23-5时）
厥阴病        从丑至卯上（1-7时）
太阳病发热是巳午未时发热，阳明病发热是申酉戌时发热。如《伤寒论》曰：“日晡所发热者属阳明也”，就是说日晡所发热属于阳明时辰发热。日晡所就是申酉戌时。
《伤寒论》以“六病时位”立论，是“三部六病”学者臧东来先生最先提出来的。臧东来先生在“再论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”一文中，提出了太阳病欲解时之“解”是“了解”的意思。此摘录有关原文如下：
“太阳病”的”病时”是何时呢？《伤寒论》第9条：“太阳病，欲解时，从巳至未上”回答了这个问题。“欲解时”其意是说：需要弄清、弄懂、弄明白“太阳病”这一称谓含有的“病时”概念。“病时”是什么呢？——“从巳至未上”，实际补写了“太阳之为病……”的“病时”。《伤寒论》第3条：“太阳病，或巳（“已”字当为“巳”字）发热，或未发热，必恶寒……”就证明了这一点，同时也说明发热是“脉浮、头项强痛而恶寒”的必备条件。《伤寒论》第3条中的“已”字当为“巳”字。“或巳发热，或未发热”都是发热开始的时辰，是说“伤寒”或从“巳”时开始发热或从“未”时开始发热，都算“太阳”发热，因为发热，才有了“必恶寒……”。若“已”字不更正为“巳”字，其后的“或未发热”就和时辰没有了关系，变成没有发热，没有发热就与“必恶寒……”没有内在的必然联系。“已”字不更正为“巳”字，与理不通，与临床不符。（臧东来）

勤奋cuiying

写的太好了，学习了。

孙敏

珍藏一下，慢慢琢磨

不齿下问

非常感谢，李老师的精品文章！李老师是我们论坛的好老师，再次向李老师致敬！