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热入血室案

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发表于 2014-6-15 11:35:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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热入血室案
某女,31岁,已婚未育,体态丰满,患心动过速,每分钟心率90-110/m左右,经(十二通道)常规心电图检查,无早搏,24小时平均心率95/m,最高心率178/m,最低心率57/m,血液检查异常指标:甲状腺指标FT3:6.13(参考值1.8-4.1),TSH:0.033(参考值0.38-4.34),FT4正常,同工酶:39.35(参考值0-24),白细胞:10.28(参考值4-10)血沉:36(参考值0-20),血小板:442(参考值100-300)。双手伸出有抖颤。
西医未作出明确诊断结论,怀疑多为内分泌失调。建议:首先排除甲亢,其次排除心肌炎,第三排除风湿病,第四检查血液病。
2014.5.9.初诊:脉沉数,心率每分钟约100左右;不发热,体温36.5C左右,不恶寒,咽不红不痛,口渴欲饮;潮热,尤其每天平旦时分
濈濈汗出(自汗),口苦咽干,
口渴欲饮,
胃纳基本正常;舌胖苔薄黄腻,大便不利,平时大便不定时,现已有四天未更衣,小便正常;以前月经一直正常,但最近一月经期恰遇外感,致月经延迤一周,且量少,色暗红。

初步断为阳明腑有热,肝经血虚血瘀,治宜通阳明腑热,清肝经瘀血,以一贯煎合小承气汤加桃仁红花:生地30,麦冬15,当归9,沙参15,赤白芍各15,桃仁15,红花6,生栀子9,茯苓15,川楝子7.5,天花粉15,枳实9,厚朴9,生大黄3(黄酒浸,后下)。

5.10.
一剂后,大便解一次,且成形而不硬,心率稍缓,降至约75-100/m左右,但血压较低(97,62)。小承气汤既已经下,但
不转矢气。仲景曰:“阳明病,潮热,大便微硬者,可舆大承气汤,不硬者,不可舆之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少舆小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,後必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则噦。其後发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
[/table]
[table=100%,white]思忖女子以肝经为本,“
不转矢气者,慎不可攻也”。
是否“血弱气尽,腠理开,邪气因入”?故以四逆散加龙骨牡蛎合桃红四物汤以疏解肝胆之瘀热,因血压低,方中加入党参,玉竹。处方以柴胡9,黄芩9,党参9,龙骨15,牡蛎15,枳壳9,全瓜蒌30,香附9,郁金15,生地30,麦冬15,玉竹15,当归9,赤白芍各15,桃仁15,红花6,大枣2,生姜2片。一剂。(
仍以和解之意,未敢续攻也

5.11.
上方服后,又未更衣,心率约85-100/m左右,唯口苦口干情况稍有改善,然
平旦时分
潮热汗出仍不减,尤其以手足为甚。上方去龙骨牡蛎,加生石膏15g.一剂。(
阳明有热,当以清热疏解为上,龙骨牡蛎敛汗无益,但是方加生石膏15g,显系保守。

5.12.
上方服后,仍然没有更衣,其他症状无明显改善。有道是:瘀血不去,新血不生。遂处
方大柴胡汤合桃核承气汤:柴胡15,黄芩9,枳壳9,赤芍15,桃仁9,半夏9,
生栀子6,生石膏15,桂枝6,炙甘草3,大枣4枚,生大黄9(黄酒浸,后下)。芒硝9(去渣调入).一剂。
5.13.
上方一剂服后,一天下三次燥屎,脉缓至70-95/m左右。口苦口渴大为好转。但是早晨仍然汗出,且因为热而夜晚不盖被反致咳嗽咽痛。遂以白虎汤清阳明热:生石膏30,知母15,炙甘草6,粳米一把。一剂。(
现在看来,此方不妥,按仲景思想,外有表证则不应先清里,
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)
或本方宜加桂枝,杏仁,以解太阳之表)

5.14.
心率已经基本正常,约70-80/m左右,胃纳正常,但脉仍然沉滑。(
李濒湖说“滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。”)
舌苔薄黄,仔细辨认,舌上有小红点,显为血热血瘀未清;咽喉不适,咽痒咳嗽。学刘河间解表清里法:荆芥9,防风9,连翘9,牛蒡子9,薄荷3(后下),生栀子6,黄芩6,紫草12,玄参12,枳实9,
赤芍12,丹皮9,地骨皮12,桃仁12,桂枝3,
生大黄9(黄酒浸,后下)。芒硝9(去渣调入).一剂。

此方服后,又下燥屎几次,且下褐色粪便,知为热入血室之瘀血已去,此后心率已经完全正常,约70-80/m左右,潮热汗出亦已痊。食欲,二便正常,月信如期而至,且完全正常,唯咳嗽未愈。后经调理一周而差。

过一个月,再次复查甲状腺血象指标,皆已经完全恢复正常矣。(笔者本来建议患者稍微晚一些时辰再作检查,因为血象指标一般有一个滞后的效应,但是没想到居然已经迅速恢复正常。)

此案开始受西医“甲亢”病的概念影响,以甲亢多为肝阴虚肝血虚,故第一第二诊以滋阴清热凉血补血为主,虽然方中合小承气汤,但大黄仅用3克,显然病(热)重药轻,药未中的。也由于临床经验不足,对于下之考虑,慎之又慎,尤其是下后血压稍低,担心犯虚虚之戒。但之后迅速调整思路:中医当以辩证施治,不应该从疾病概念出发,有是证,用是药。《伤寒论》有下之不尽可再下之理。仲景云:
妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之(144)。
此证当为少阳阳明合病,虽有少阳口苦咽干,潮热的症状,但阳明里热实证明确,故投以
大柴胡汤合桃核承气汤加石膏,仅仅一剂药就起到意想不到的效果,也出乎患者和我的意料。此案的实践使我不禁想起胡希恕先生的教诲:方证是是辨证的尖端。虽然直到患者病愈还没有搞清楚此案究竟是属于西医的什么病,但仅仅6副中药一周时间(其中还包括2.3副不完全对证的处方),便使看似复杂的症状得以解除,
血象指标也迅速恢复正常,这不得不使人赞叹我们祖先的智慧与伟大。而我们后来之辈,能够参透仲景的学术思想,学会方证的灵活运用,已属斐然。因此遥想仲景当年(1800年前),创立六经辩证的理论,是何等的伟大!

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发表于 2014-6-15 12:39:08 | 显示全部楼层
初診我就會用大柴胡湯化裁

另外請問病人何症,為何你會辨為熱入血室
熱入血室不見得一定要加化瘀藥,需有相應脈證才行,初診未見口乾不欲飲,下腹拒按甚或臍旁有條索狀物,舌下有瘀絡,脈沉結等症,僅依舌暗紅即用桃仁等化瘀藥是否過於草率
另外不是外感在月經期間來,都稱為熱入血室,此病患並無如瘧狀,譫語,胸脅硬滿....等症

另外你提到
5.13.
上方一剂服后,一天下三次燥屎,脉缓至70-95/m左右。口苦口渴大为好转。但是早晨仍然汗出,且因为热而夜晚不盖被反致咳嗽咽痛。遂以白虎汤清阳明热:生石膏30,知母15,炙甘草6,粳米一把。一剂。(
现在看来,此方不妥,按仲景思想,外有表证则不应先清里,
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)
或本方宜加桂枝,杏仁,以解太阳之表)

沒錯,桃核承氣湯的條文正是外解,才可攻之,可是你在初診便用小承氣湯加化瘀藥在攻,到了5月13日才說表未解,而最後卻又回到解表攻裏的路子,一路是攻守失據
以上是我個人一點看法,請參考一下
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发表于 2014-6-15 18:52:38 | 显示全部楼层
诊断时考虑西医疾病,中医处方时要完全摆脱之。
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发表于 2014-6-15 23:08:07 | 显示全部楼层
雖有一二不對證的方,總的說還是很不錯啦。這些毛病要是給西醫治,病人就慘了。
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 楼主| 发表于 2014-6-16 09:02:09 | 显示全部楼层

回 gin19762002 的帖子

gin19762002:初診我就會用大柴胡湯化裁

另外請問病人何症,為何你會辨為熱入血室
熱入血室不見得一定要加化瘀藥,需有相應脈證才行,初診未見口乾不欲飲,下腹拒按甚或臍旁有條索狀物,舌下有瘀絡,脈沉結等 .. (2014-06-15 12:39) 
此案开始时并没有表证,只是到5.13日才有外感,此时确实有些踌躇为难:里证未清,又添新感,按理应该先治表再清里。但似乎当时里证重而外证轻。此案一天一方,是没有经验的山寨郎中的案例,只是如实记录罢了。可能幸中全赖患者体质好!不过确实如网友红森所说:這些毛病要是給西醫治,病人就慘了。可能不仅花费大,还不知道要怎么样折腾呢。
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发表于 2014-6-16 10:47:47 | 显示全部楼层
我觉得应该先用柴胡桂枝干姜汤,再用柴胡加芒硝汤
我以伤寒论序为动力
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