20140515QQ群讨论病案1--颈椎病案by黎德育

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黎德育(2806089863) 19:28:48
今晚有四个病案讨论，涉及颈椎病，三叉神经痛，耳鸣，请同道评判！
春-王晓军(27071739) 19:31:07
期待佳案
黎德育(2806089863) 19:32:16
案一：颈椎病
● 黄**  男  79岁
门诊号：0011***9092  电话：136****0768
首诊：2011.10.11
主诉及现病史：反复颈痛伴左上肢放射痛一月余，颈部活动时明显，夜间睡觉以坐姿为主，以左肩至三角肌牵引痛为主。20-30/9曾使用益气活血通络止痛的中药治疗无效，1/10曾因剧痛入住本院疼痛科住院，X线示颈椎病，颈椎退行性变化。MR示C3/4、4/5、5/6椎间盘突出，使用炎痛喜康静滴疼痛减轻，恐惧小针刀手术而出院三天，因疼痛加重求治中医。不肯针灸。
刻诊：颈酸痛，左肩及三角肌牵引痛，压痛明显，夜卧痛甚，影响睡眠，左肩活动尚可，二便调。体瘦肤黄白，汗出怕风，虚弱状。查C3~6压痛。舌质淡暗红，苔薄黄，脉沉细弦。
处方：桂枝加葛根汤
      桂枝10 白芍10 赤芍15 干姜5 大枣10
      甘草10 煅牡蛎20 煅龙骨20 葛根50
      蜈蚣1条 黄芪30 桑枝10    *4
二诊：2011.10.15   症稍缓，但不明显，舌质稍红苔薄黄。经验方：     
      川芎20 葛根30 狗脊20 杜仲20
      寄生15 巴戟15 全蝎5 蜈蚣1只
      地龙10黄芪30       *5
三诊：2011.10.20    仍疼痛明显，遇寒加重，已无汗出。

问题1：此时，我加了一首经方，如何理解止痛效果大增？
春-王晓军(27071739) 19:34:16
可考虑用柴胡桂枝汤方法
春-潜龙勿用(897564683) 19:34:28
哪里只通了?
春-潜龙勿用(897564683) 19:35:35
吴茱萸汤如何？
黎德育(2806089863) 19:35:46
柴桂汤止痛效果不佳
春-潜龙勿用(897564683) 19:35:50
山茱萸
春-潜龙勿用(897564683) 19:35:54
失误
刘子丹(12012417) 19:36:03
葛根汤仍可以用。   
春-宋永刚(664258507) 19:36:21
葛根的量小了
春-潜龙勿用(897564683) 19:36:40
恩恩
春-潜龙勿用(897564683) 19:36:53
同意
春-王晓军(27071739) 19:37:00
当归四逆汤加附子
刘子丹(12012417) 19:37:01
麻黄附子细辛也可以加上。   
春-王晓军(27071739) 19:37:10
方中可以桂枝与肉桂同用
黎德育(2806089863) 19:37:10
我是在二诊方加了一首经方
春-三才(1791520172) 19:38:17
乌头汤
宁波-王伟鹏(23458400) 19:38:18
不是加了经方就会效如桴鼓
黎德育(2806089863) 19:38:24
同用没用过
黎德育(2806089863) 19:39:45
麻附辛的指征？
春-潜龙勿用(897564683) 19:40:25
桂枝加桂汤
春-宋永刚(664258507) 19:40:25
遇寒加重吧
春-王晓军(27071739) 19:40:36
遇寒加重疼痛明显当用麻附辛，但此人高年体弱汗出麻黄未可孟浪而施，故桂枝与肉桂同用加附子细辛之中合归芍以期增强止痛效果
春-宋永刚(664258507) 19:40:44
加葛根汤也可以
刘子丹(12012417) 19:41:10
还是寒凝经络，   
凤翅(1369431743) 19:41:37
呵呵，黄芪五物吧
春-王晓军(27071739) 19:41:45
我们大家完全可以根据情况提出自己各自的看法和处方，不必去猜黎兄的处方
刘子丹(12012417) 19:41:48
怎么选方，祛寒解凝才是重点。   
黎德育(2806089863) 19:42:26
寒凝经络，同意！
春-宋永刚(664258507) 19:42:36
乌头桂枝汤
春-潜龙勿用(897564683) 19:43:11
脉沉细，有阴证，外有中风，最后确方;桂枝汤加山茱萸，炮附子，肉桂
黎德育(2806089863) 19:43:14
黄芪五物多对疼痛不剧烈的有效
凤翅(1369431743) 19:43:35
那就加味吧
凤翅(1369431743) 19:44:08
宣痹通络
春-王晓军(27071739) 19:44:22
另外久痛虽然遇寒加剧但也有寒热相杂其间，所以也可以考虑用桂枝芍药知母汤，不过要注重调整方中比例
春—以医悟道(757729866) 19:44:42
桂枝加葛根加乌头汤
春-王晓军(27071739) 19:45:02
比如重用术附桂草而轻用麻黄
春-潜龙勿用(897564683) 19:45:08
阴伤严重加人参，麦冬，五味子
刘子丹(12012417) 19:45:16
患者大便怎么样？   
黎德育(2806089863) 19:45:19
桂芍母我多用在下肢痛
春-王晓军(27071739) 19:45:40
桂芍知母汤也不仅限于下肢痛的
黎德育(2806089863) 19:46:09
意见开始统一了
黎德育(2806089863) 19:46:53
大便没问
春-宋永刚(664258507) 19:47:33
桂枝茯苓丸
春-王晓军(27071739) 19:47:42
有不少的经方可供选择，比如桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加苓术附汤等等，关键是要甄别何方最佳，即所谓的选近不选远
春-潜龙勿用(897564683) 19:48:02
桂枝附子汤
黎德育(2806089863) 19:48:19
处方：我加了麻附辛汤，谢谢刘兄
麻黄5 附子5 细辛5 黄芪30
      川芎20 葛根30 狗脊20 杜仲20
      寄生15 巴戟15 全蝎5 蜈蚣1只
      地龙10     *5
春-潜龙勿用(897564683) 19:48:22
有阴证
刘子丹(12012417) 19:48:29
如果大便干，疼痛便于一侧，其实大黄附子细辛汤亦可加入。   
春—以医悟道(757729866) 19:48:45
桂枝体质，颈项不适加葛根，疼痛明显，遇寒加重加乌头
春-潜龙勿用(897564683) 19:48:51
还用麻黄，真牛
春-王晓军(27071739) 19:49:13
麻附辛汤是可以暂用以治疼痛之标的
春-潜龙勿用(897564683) 19:49:27
麻黄肯定不对
黎德育(2806089863) 19:49:32
有益气补肾药，麻黄可用
春-王晓军(27071739) 19:50:15
我近治一子宫腺肌症严重痛经是热性体质，平时用苦寒药调体，痛发时用此方合桃核承气汤及当归四逆汤十分钟痛缓，
黎德育(2806089863) 19:50:34
70老人，年老体弱，肾虚常见，气血不足，易被寒邪侵袭而引发痛症，寒主收引，外受寒，则太阳经痛；体弱脉沉，怕风，视为少阴寒化，用麻黄附子细辛汤合益气活血补肾方。
刘子丹(12012417) 19:50:35
麻黄用于此在于解凝。且有附子细辛，大家怕啥？   
春-王晓军(27071739) 19:50:54
方中附子可加至10克
春-潜龙勿用(897564683) 19:51:39
无汗表实方可用麻黄鼓舞气血
黎德育(2806089863) 19:51:47
子宫痛是平滑肌症状，军兄佳作
春-王晓军(27071739) 19:53:12
我是把此方视作急则治标之用，痛缓后仍改方调体，现用的是加味逍遥散合八味带下方与八味除烦汤轮服
黎德育(2806089863) 19:53:21
此案有第二问
春-潜龙勿用(897564683) 19:53:25
而且还要看体质，病人表虚，脉沉，人瘦
春-潜龙勿用(897564683) 19:53:51
切不可用麻黄
黎德育(2806089863) 19:54:49
明白潜龙的意思
刘子丹(12012417) 19:54:56
麻黄并不一定发汗，又有附子细辛，主要在于解凝之用，为何不可用。   
春—以医悟道(757729866) 19:55:32
请问南山中医兄用麻附细止痛，你的经验方是否可以通用于肾虚寒湿痹阻的颈肩腰腿痛啊
黎德育(2806089863) 19:55:45
四诊：2011.10.25
      左肩三角肌疼痛减半，患者自诉夜间可安睡二小时，便干。
      守上方 +大黄5  *5   
五诊：2011.10.31
      自20/10转方后疼痛减半，但持续十天无进一步缓解，便干，口苦。舌质淡红苔薄黄，脉沉细弦，

问题2：此时，又该去掉一味什么药？为何？
春-潜龙勿用(897564683) 19:56:55
麻黄越早去越好
战大夫(415483278) 19:57:01
当用柴胡剂调枢机，去麻黄
春—以医悟道(757729866) 19:57:25
我感觉去了黄芪
春-潜龙勿用(897564683) 19:57:32
就不该用
黎德育(2806089863) 19:57:36
下方拿掉一味药   麻黄5 附子5 细辛5 黄芪30
      川芎20 葛根30 狗脊20 杜仲20
      寄生15 巴戟15 全蝎5 蜈蚣1只
      地龙10     *5
黎德育(2806089863) 19:58:14
去了黄芪，为何
春—以医悟道(757729866) 19:59:35
黄芪利水实表，与体质也不符合
春—以医悟道(757729866) 19:59:55
没有黄芪的使用指针了
黎德育(2806089863) 20:00:23
对
黎德育(2806089863) 20:00:50
既然寒中经络，增祛风通络之桑枝，体瘦无肌软，去益气固表之黄芪，利邪外发。

      麻黄10 附子10 细辛5 大黄10
      葛根30 川芎20 狗脊20 寄生15
      巴戟15 蜈蚣1条 地龙10 桑枝20
      炙甘草10     *5
黎德育(2806089863) 20:02:23
六诊：2011.11.7
      颈肩三角肌疼痛大减，夜间可平躺入睡5小时
黎德育(2806089863) 20:04:33
后守方调理半月，渐减麻黄和大黄量，搞掂！
刘子丹(12012417) 20:04:35
又合了大黄附子细辛汤，呵呵，真是有是证，用时方。   
春-潜龙勿用(897564683) 20:04:58
我觉得主要是用了附子，细辛，才痛减的
黎德育(2806089863) 20:05:35
刘兄功底不错
春-潜龙勿用(897564683) 20:05:42
麻黄改成桂枝不行吗？
春-君之羽
黄芪走表
黎德育(2806089863) 20:06:34
麻黄作用很大，否则没有减黄芪的必要
战大夫(415483278) 20:07:01
没有麻黄，不能止痛
春-潜龙勿用(897564683) 20:07:48
不懂
刘子丹(12012417) 20:07:48
我觉得麻黄是本方必用之药。   
春-潜龙勿用(897564683) 20:08:31
麻黄作用能说详细些吗？
春—以医悟道(757729866) 20:08:50
麻黄解表祛痹止痛
黎德育(2806089863) 20:08:51
没问题就来二案？
春-王晓军(27071739) 20:09:29
请

shiye51

此人可用生白芍60g炙甘草15g牡蛎30g葛根40g制首乌15g白蒺藜12g鸡血藤30g威灵仙20g治之，请君用此方一试。若肾虚明显可再加熟地40g炙麻黄3g。

张思辉

学习了，谢谢

doctor-cai

请问八味带下方的方剂组成及方证，谢谢！