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[paragraph]路老认为：长期慢性咳嗽，以咳为主者，要从内伤着手；非器质性病变者，以调整脏腑功能为先。拟清润平降为大法，基本用药为：南沙参15g，麦冬12g，桃、杏仁各12g，炒苏子9g，黛蛤散9g（包煎），炙百部9g，茅、芦根各15g，炙甘草6g。
加减：久咳不止，加五味子9g，咽痒不适，加玉蝴蝶9g，或青果9g；痰滞难咯加紫苑9g，痰白量多，加清半夏12g，茯苓9g，桃、杏仁易为杏、苡仁各12g；肺气虚者加太子参15g；肾阴虚者加枸杞9g，山萸肉9g，制首乌9g，河车大造丸9g（早晚白水送服）。水煎，每日1剂，早晚空腹服。忌食咸甜滑腻辛香气燥之品。
诸咳上逆，皆属于肺。然“肺为娇脏”，“只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气”。咳嗽日久，故选用清润甘淡之南沙参、麦冬、茅根、芦根（色白中空入肺），润肺金、益肺气，故为君：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“诸逆冲上，皆属于火”，干咳少痰，或咳逆痰滞，或阵发呛咳，痰阻气道，致喘憋面赤，属肝（气）火挟痰上逆于肺系所致，故送黛蛤散（色青入肝）清肝火降逆气，除痰止咳以保肺金为臣；咳嗽日久，病机复杂，虚实兼见，但路老认为：从气血痰三个层次把握立法用药，临症才能思路不乱。宜苦辛平润降气，不宜选苦温及耗气走泄之品；宜清润以化痰，让痰易于排出，忌用逐饮、燥痰、豁痰等辛温燥烈之品（如葶苈子、桥蒌、皂角等），若用之于治痰无益，而反伤肺气。“肺朝百脉”，气血相互影响，气机上逆，则气血失和，宜在方中佐以少量行瘀和血之品，通肺络以降肺气。故选用三子养亲汤之炒苏子，苦微辛平以降气化痰：止嗽散之百部，苦平润肺止咳，前人治疗久咳多选用；苦平辛润之桃、杏仁同用。既能肃降肺气止咳，又可辛润通络和血以利气机，熔降气、化痰、和血为一炉，共为佐药；另选少量甘而微温之炙甘草甘缓止咳，调和诸药。该方清润为主，苦平润降为辅，滋而不腻，凉而不寒，有补益之力而无升提之弊，不燥不烈，寓奇巧于平淡之中，气血痰标本兼顾，符合大多数咳嗽顽疾的病机特点，故收良效。
适应证
外感时邪咳嗽，迁延不愈，干咳少痰，或咳逆痰滞，以咳为主，或呛咳面赤，甚或胶痰闭阻气道致喘憋，阵发性加剧，痰白粘量少，舌淡红，苔薄而不厚腻，脉弦，或细，强寸脉小滑，或小数。
典型病例：
董某，女，40岁，3月前外感风邪，恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽痰白，经治一周，寒热除，鼻塞流涕消失，惟咳嗽不已，久治无效。一诊：咳嗽即咳声频频，有时咳出少量粘痰后，胸膈略快，昼夜间作，影响工作和生活，睡卧方安。查形瘦神清，面色红润，纳可、二便调，舌淡苔薄白，脉细，双寸脉小滑。阅前医之方，有以三拗汤、麻杏石甘汤加味从表论治的，有用二陈、三子养亲汤加味从痰论治的，亦有按痰热论治施以小陷胸加味者，亦有用疏肝理气法选四逆散加味论治，以及祛风脱敏之蝉衣、僵蚕、地龙等治疗的。血常规、X线胸片均无异常发现，然咳嗽始终不减，按路老治中高级思想分析；患者主证是“咳逆”，久咳者，肺体受病，肺气伤也，逆者，肺气上逆，宣降不应，必责之于肺，五行之中，肝木性升，肝气有余，木火刑金，非独降肺而能为功。故治疗主以甘润益肺，辅以色青苦咸凉润之品最宜。处方：南沙参15g，麦冬12g，鲜茅、芦根各30g，桃、杏仁各9g，炒苏子9g，玉蝴蝶9g，黛蛤散9g（包煎），秋甘草6g，5剂，水煎早晚空腹服，嘱饮食清淡。二诊：服药3剂后，咽痒见轻，咳嗽顿缓，痰白粘见少，痰较前容易咯出，欣喜万分，又索前方5剂续服。三诊：咳嗽很少发作，胸膈畅利，咽部略有不适，偶有轻咳，舌淡红苔薄，脉细缓，为巩固疗效，上方加五味子9g，5剂。嘱清淡饮食调养，避免感冒。半月后随访，咳嗽已愈。
路志正：
曾治徐××，女，72岁，退休干部，1985年6月21日初诊。据述干咳半年，加重两个月。患者形体消瘦，半年来干咳少痰，偶咳极少量的白粘痰。咳声嘶哑，咳剧则小便自出，咽干喉痒，梗噎不适，伴气短懒言，心烦易急，午后低热37.5℃，口干欲饮，纳谷不馨，睡眠不实，便干溲少，脉来沉细小数，舌质暗红少津，苔根部黄燥而干。
患者年逾古稀，素体阴虚，久咳伤肺，既有气短乏力等肺气不足之虚症，又有干咳少痰之燥证，兼有口干欲饮、心烦易怒之热候，而阴虚为本，燥热为标。宜养肺阴、清燥热为治。
药用：
沙参15克、麦冬10克、桑叶10克、杏仁10克、炙杷叶12克、阿胶（烊化）6克、胡麻仁9克、甘草6克，
五剂。以此方为基础，增加入青果、玉蝴蝶以润肺利咽，理气止咳；山药、扁豆养脾阴，以培土生金。又经三诊，进药十五剂。至第四诊，干咳大减，仅偶尔发作。昨日便后，魄门坠胀，汗出乏力，半小时后缓解。苔见簿白，为肺、胃阴津见复之兆。脉细而小数，为气阴两虚之候。治宜益气养阴，润肺止咳。
处方：
太子参12克、麦冬12克、炙百合12克、枣仁9克、炙杷叶10克、桑叶10克、山药15克、玉蝴蝶6克、青果10克、阿胶珠6克、薄荷（后下）6克、炙草6克，六剂。至第六诊，干咳已止，诸症悉除，半年之久咳，随告痊愈。嘱再服本方六剂，以资巩固。
我对干咳、久咳的辨治，主要抓燥、虚、热三证，立法遣药以甘寒清润为主，常师清燥救肺汤意而灵活化裁。如金破不鸣，则佐入青果、玉蝴蝶以肃肺；咳久子病及母，则以扁豆、山药补脾阴；高年纳谷呆滞者，去石膏；干咳日久，心阴易伤，心火偏盛，而见心烦易怒、舌尖边红、咳甚则小便自遗等症，此系肺燥金伤、治节无权所致，与肾虚遗尿不同，故以杏仁、杷叶肃肺气以清上源，用竹叶清心利尿而洁下流，佐以五味子以收敛肺气，而不用补肾缩泉之剂，燥热一清，源清流结而小便失禁自愈。 |
临床体会
1、对于上呼吸道感染、下呼吸道感染、急慢性支气管炎所致咳嗽，以干咳少痰为主要症状，屡经中西药物如宣肺化痰、清肺止咳、抗炎、镇咳祛痰、脱敏等治疗无效者可参考本方治疗。
2、对某些不明微生物感染（如支原体、病毒等）所致支气管炎性咳嗽，有较好疗效。
3、对痰培养无细菌生长（支气管粘膜功能障碍）所致咳嗽亦有效。
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发表于 2014-4-30 16:33:43
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