医海拾贝十四：附子的代替问题

黎小裕

                                      医海拾贝十四：附子的代替问题
                                               作者：黎小裕        邮箱：lichongyu103@163.com
        刘志龙老师在今年2月份珠海经方团队聚会时说他最近在考虑附子的代替问题，这个引起了我强烈的共鸣，因为最近我也在考虑附子代替的问题，这段时间我在珠海市第二人民医院莲花路门诊部上班，遇到不少病人对于附子久煎多少有点怨言的情况，大城市的人特别是年轻人，上班忙，回到家已经够累，还要煎药一个多小时，意见都比较大，但是附子一般10g以上一般都是嘱咐医家先煎一个小时左右，这样才能确保安全无事，因为就怕偷懒煎煮时间不够的情况出现，所以嘱咐煎久一些。
         附子是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一，附子大辛大热，通行十二经，其性刚雄，温五脏之阳，韩飞霞在《医通》中说：“附子回阳，霸功赫奕”，临床运用附子主要是因为其回阳救逆、温肾化气、温里助阳、逐寒止痛的功效，主治亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻久痢，阴寒水肿，阳虚外感，风寒湿痹，阴疽疮疡。而且附子通行十二经，表里上下，身体所有阳气不到的地方，附子皆可到达，所以附子是火神派的常用之品，温阳一般都是离不开附子，“火神派”始祖郑钦安先生对于阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘，概投以附子、干姜之类，效如桴鼓。
       附子的代替之品亦要有良好的温阳作用才行，而且总体功效要和附子类似，我想到了经方中常用的三味中药平和的温阳中药———干姜、炙甘草、肉桂。
      干姜归脾、胃、肾、心、肺经。具有温中散寒，回阳通脉，燥湿消痰的功能。常用于心腹冷痛，吐泻，肢冷脉微，寒次喘咳，风寒湿痹，阳虚吐、衄、下血等的治疗。《药性论》赞其曰：“治腰肾中疼冷，冷气，破血，去风，通四肢关节，开五脏六腑，去风毒冷痹，夜多小便。治嗽，主温中，霍乱不止，腹痛，消胀满冷痢，治血闭。病人虚而冷，宜加用之。”干姜可开五脏六腑，可见其钻透之性并不弱，都说干姜守而不走，但是在看干姜的归经乃归脾、胃、肾、心、肺经。虽入守中焦脾胃，但上可达心肺，下可达肾脏，可温补三焦之阳气，如果辅于炙甘草更是可以温通行于十二经。而《证治要诀》云：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门。”有此可见干姜之热亦不可小觑。回阳救逆如附子需久煎来不及之时可用干姜炙甘草代替之。
     《本草分经》则曰甘草：“味甘，通行十二经，解百药毒，生用气平，补脾胃、泻心火、而生肺金；炙用气温，补三焦元气而散表寒。入和剂则补益，入汗剂则解肌，入凉剂则泻热，入峻剂则缓急，入润剂则养血，能协和诸药，使之不争。头涌吐，消上部肿毒。梢达茎中。”甘草和附子一样都是具有通行十二经的作用，附子和甘草很有夫唱妇随的意味，附子具有引导之性，是其主导；而甘草则是从属之性，具有“嫁鸡随鸡，嫁狗随狗”的属性。
       肉桂归肾、脾、心、肝经，具有补火助阳，引火归源，散寒止痛，温经通脉的功效。《日华子本草》曰：“治一切风气，补五劳七伤，通九窍，利关节，益精，明目，暖腰膝，破痃癖癥瘕，消瘀血，治风痹骨节挛缩，续筋骨，生肌肉。”更关键的是肉桂可助心火补心阳，亦可助膀胱气化。《医学读书记》曰：心肺脾胆胃肝肾之能变化出入者，皆禀心之君火以为主。”心的气化正常，则十二脏皆安。
      干姜、炙甘草、肉桂三味药药性平和，无毒亦不用久煎。可以作为附子的理想代替之品。如要取其温阳效捷炙甘草亦可不用。这个代替是从整体上来考虑的，另外其实可以从五脏来考虑，何绍奇先生在《朱良春用药经验集》【附子温五脏之阳，要善用，不可滥用】一文中提到“附子之功，在于温五脏之阳”，并提出附子可“强心，温心阳；温肾阳；温脾阳；温肺阳及肝阳。强心”，温心阳可以用桂枝、红参、木香来代替；肾阳可以用补骨脂、仙茅、沉香来代替；脾阳红参、干姜、砂仁来代替；肺阳干姜、炙甘草、麻黄来代替；肝阳当归、肉桂、香附来代替。而附子又通行十二经，所以亦可以从十二经来考虑，如手少阴心经可以用独活、石菖蒲、龙眼肉等来代替；手厥阴心包经川芎、乌药、肉桂等来代替；手太阳小肠经用羌活、茴香、炙甘草等来代替；足厥阴肝经可用青皮、肉桂、当归等来代替；足少阳胆经川芎、陈皮、当归等来代替；足太阴脾经可用麻黄、丁香、红参等来代替；足阳明胃经可用白芷、半夏、白术等来代替；手太阴肺经可用葱白、藿香、紫苑等来代替；手阳明大肠经可用白芷、吴茱萸、肉豆蔻等来代替；足少阴肾经可用肉桂、沉香、淫羊藿等来代替；足太阳膀胱经可用羌活、砂仁、益智仁等来代替；手少阳三焦经可用川芎、厚朴、红参等来代替。
       一点浅见，文中或许有很多不妥和争议之处，还望各位方家斧正及进一步的探讨。

web888crc

现在的附子根本用不着久煎。倒是应该考虑一些贵的药的代替问题。例如：甲珠、阿胶

coorus

附子无可替代，据说硫磺可能近之。
仲景从不要求附子先煮，这本来就是后世搞出来的花样。郝万山说过，如果一斤饺子10分钟熟，两斤饺子还是10分钟熟！

SFDfsakfdc

这个附子的问题，根本不能算问题，要求药房把附子高温高压处理2个小时就可以了，病人取药后回去不用先煎久煎，比较方便，安全而且有效。

黎小裕

SFDfsakfdc:这个附子的问题，根本不能算问题，要求药房把附子高温高压处理2个小时就可以了，病人取药后回去不用先煎久煎，比较方便，安全而且有效。 (2014-03-01 11:30) 

附子高温高压处理2个小时就可以，是放水还是？

春天2011

附子和西医学中的强心剂有什么区别?请老师指点.

黎小裕

春天2011:附子和西医学中的强心剂有什么区别?请老师指点. (2014-03-01 15:43) 

引用何绍奇先生的话吧：
在使用附子的处方中，最为重要的，乃在于其强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出：“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子。30年代，祝味菊先生以善用附子称誉于上海。时人称为“祝附子”。虽高热神昏，唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗伤心力这个要害，使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说，他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者，他对热病中、后期，邪势方衰而体力不支，有厥脱之危者，赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤，此方人参、附子与地黄、麦冬同用，强心救逆，养阴益气，在热病治疗中可谓别开生面。但是，祝、章两先生这样的经验和见解，却是空谷足音，庸浅者且毁滂之，直至近三十年，始重现辉煌。以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于内科临床，其强心升压，改善微循环的作用非常突出。
前些年，我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者，高热持续8日不退，昏睡，烦躁不安，呼吸迫促，脉搏每分钟150次，而面色苍白、有汗、舌淡、溲清，我当即用了红人参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、枳壳、桔梗等。病区主任看了处方，问：人参大补，附子大热，现在孩子体温39℃以上，照你们中医的说法是，邪热方炽，合适吗?笔者反问她：“如果心衰，你们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了3剂药，病情日见好转，体温显著下降到低热，脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经上中学了。附子强心的有效成分为去甲基乌头碱，现代研究证实其强心作用可靠，有改善外周及冠脉血循环，增加心肌收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低外周阻力的作用。

朱斯洪

一方制药有熟附子的免煎颗粒，用来冲服不知道效果如何？

春天2011

黎小裕:引用何绍奇先生的话吧：
在使用附子的处方中，最为重要的，乃在于其强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出：“仲景是发明热病心 .. (2014-03-01 16:23) 

感恩黎小裕老师,只是既然附子主要作用是强心能否碰到类似病案用西医的强心剂代替?是不是附子还有现代医学强心剂没有的优势?估计很多中医人都有这么个疑问.

袁建国

我的做法有时用免煎颗粒剂冲进煎好得得药液。

dream305

好文，但个人觉得附子不可替代，回阳救逆，若无附子斩关夺隘，而代以干姜、肉桂，则相去甚远。个人观点，供参考。

刘朋

用了附子剂，全身无力，好像站的力气都没有了，是怎么回事。请老师们指点一下。

SFDfsakfdc

黎小裕:附子高温高压处理2个小时就可以，是放水还是？ (2014-03-01 15:17) 

是蒸，不是煮！

焦俊杰

附子无可替代，但现代人多精亏严重，受不了大量附子兴阳。

1234567a

附子炮制过的。10克不用先煎的。

黎小裕

春天2011:感恩黎小裕老师,只是既然附子主要作用是强心能否碰到类似病案用西医的强心剂代替?是不是附子还有现代医学强心剂没有的优势?估计很多中医人都有这么个疑问. (2014-03-01 18:15) 

可以用强心剂的

黎小裕

SFDfsakfdc:是蒸，不是煮！ (2014-03-02 08:50) 

三口，多谢方达

乐在医中

干姜、炙甘草、肉桂三味药药性平和，无毒亦不用久煎。可以作为附子的理想代替之品。如要取其温阳效捷炙甘草亦可不用。这个代替是从整体上来考虑的，另外其实可以从五脏来考虑，何绍奇先生在《朱良春用药经验集》【附子温五脏之阳，要善用，不可滥用】一文中提到“附子之功，在于温五脏之阳”，并提出附子可“强心，温心阳；温肾阳；温脾阳；温肺阳及肝阳。强心”，温心阳可以用桂枝、红参、木香来代替；肾阳可以用补骨脂、仙茅、沉香来代替；脾阳红参、干姜、砂仁来代替；肺阳干姜、炙甘草、麻黄来代替；肝阳当归、肉桂、香附来代替。而附子又通行十二经，所以亦可以从十二经来考虑，如手少阴心经可以用独活、石菖蒲、龙眼肉等来代替；手厥阴心包经川芎、乌药、肉桂等来代替；手太阳小肠经用羌活、茴香、炙甘草等来代替；足厥阴肝经可用青皮、肉桂、当归等来代替；足少阳胆经川芎、陈皮、当归等来代替；足太阴脾经可用麻黄、丁香、红参等来代替；足阳明胃经可用白芷、半夏、白术等来代替；手太阴肺经可用葱白、藿香、紫苑等来代替；手阳明大肠经可用白芷、吴茱萸、肉豆蔻等来代替；足少阴肾经可用肉桂、沉香、淫羊藿等来代替；足太阳膀胱经可用羌活、砂仁、益智仁等来代替；手少阳三焦经可用川芎、厚朴、红参等来代替。

小魚仙子

仙子評語：[s:198]
深入淺出，精煉生動。
融會貫通，意趣無窮。