临证思考75：一气周流与失眠

云淡风轻123

一气周流又叫一元周流，是指一团元阳之气周而复始的升降出入运动。中医讲“道”，什么是“道”呢？大自然就是“道”。老子曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，指出自然是最高境界，因为自然的东西是亘古不变的，是永恒的。中医学研究问题的思路是仰观天文，俯察地理，中知人事。天地是一个大宇宙，人体是一个小宇宙，张景岳先生讲到：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，正是因为这一丸红日的升降出入运动才产生了地面的昼夜节律变化，四季寒暑往来，才有了动植物的生命，有了我们芸芸众生，有了万事万物的阴阳变化。《内经》讲到：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，人是大自然的子女，我们体内这一息真阳的升降出入运动一定要与这一丸红日的升降出入运动保持高度一致，我们的健康才有保证，中医学提到的“天人合一”“天人相应”其实是指的这个问题，是这个意义上的“合一”“相应”，这是中医的灵魂所在。

升降出入运动就构成了一个周流的态势，一个圆运动，构成这个圆运动轨迹的有四个节点，就是展放、上升、内收、潜藏。根据同象原理，从方位角度，它们分别与东方、南方、西方、北方相对应；从四象角度，它们分别与太阳、少阳、阳明、少阴相对应；从脏腑角度，分别与肝、心、胃（肠）、肾相对应；从五行角度，分别与木、火、金、水相对应；从四季角度，分别与春、夏、秋、冬相对应；从一日看，分别与早晨、中午、傍晚、深夜相对应。

人体“元阳”从北方的潜藏状态经过东方的生发状态进入南方的盛大状态，是一个由阴出阳的过程，这个时候我们头脑清醒、思维敏捷、精力充沛、情绪饱满，可以进行各种活动及工作，这是一个“寤”的状态，就像大自然的白天一样；

“元阳”从南方的盛大状态经过西方的收降状态进入北方的潜藏状态，是一个由阳入阴的过程，这个时候我们会“但欲寐”，会从白天的兴奋、躁动状态过渡到抑制、安静状态，然后很快进入梦乡，这是一个“寐”的状态，就像大自然的黑夜一样。为什么要睡眠呢？为什么睡眠这么重要呢？因为生命是一个耗散的过程，有耗散就必须要有蓄养，否则生命如何维持？老子曰：“夫物芸芸，各复归其根，归根曰静，静曰复命，复命曰常，知常曰明，不知常，妄做凶”，就是万事万物都要有归根，最后都要回到生命的本源，生命的原点，去培植这个“根”，这样生命才能可持续，而睡眠就是人体最大的归根，是人体最大的“补药”，失眠病人面色憔悴、精神恍惚、头脑昏沉、神疲乏力、机能减退等等表现正是机体无法实现归根，精气大亏之象。


失眠是一个“日不落”的“象”，最常见的原因是西方的道路不通，“太阳”无法落山，无法顺利的通过西方到达北方。西方对应阳明，阳明对应胃家，即胃、肠，皆主“降”，《内经》曰：“胃不和则卧不安”，所以这个环节及其重要，它是实现阳气归根，水火既济，心肾相交的关键因素。失眠要方半夏秫米汤的治疗靶点正是这个环节，半夏走西方，善于开结，道路一通，南北自然可以贯通、交融，心肾得以相交，元阳得以归根，太阳得以落山，睡眠自可实现。重用半夏可以治疗失眠，道理就在这里。由这一味“药”我们引申出了一个“法”，就是开中、开畅阳明法治疗失眠。阻碍胃路的因素最常见的是痰湿，另外还有气滞、血瘀，所以柴胡疏肝散、血府逐瘀汤也可以治疗失眠，这个需要辩证，但是“方位”我们已经很清晰。这是西方的问题。

南方的问题：有些病人表现心烦、焦虑、舌红、脉躁动浮大、口干、口苦等热象，这是因为“太阳”留滞在南方迟迟不走所致，就好像夏天一直停留在这里一样，“至而不去为太过”，可以用黄连阿胶汤或百合地黄汤等寒凉、滋润药“热者寒之”，以帮助亢旺的阳气扭头向下走。另外，诸安神药也是通过收敛元阳而达助眠之效的。

北方的问题：主要是“虚”和“寒”的问题。或者气血虚，无力接纳归根的元阳；或者肾中虚寒，寒热格拒，元阳无法归根。前者代表方如归脾汤，后者如潜阳丹、四逆汤。朱良春先生提到的温补镇摄法、祝味菊先生提到的温潜法治疗失眠就是针对这个环节。

东方的问题：元阳流转到东方时由于生发不畅，不能顺利达到南方的盛大状态，升降相因，升不好自然也就降不好，病人于是表现为白天极度困倦，而夜晚则难以入睡。黄煌老师对此有精彩论述，现引用如下：

                           《麻黄附子细辛汤治疗睡眠障碍》

Y女士，1966年生。睡眠障碍，日夜颠倒两个半月，而且不知何故，上个月月经淋漓不净二十余天，两下肢浮肿，脉沉弦，舌苔湿润，舌质嫩红。与麻黄附子细辛汤加干姜甘草，药后睡眠大好，能睡到自然醒，而且白天精神抖擞。

H女士，1978年生。睡眠障碍，入睡困难，而且梦多，伴腰痛如坠，并诉月经40余天不至，白天人极困倦，遇冷即腹痛。与麻黄附子细辛汤加桂枝干姜甘草，药后3天，月经即来潮，睡眠安然。

日出而作，日落而息，自从盘古开天地，人类无不如此生活节律，何以颠倒？其中必有“障碍”。障碍在哪里？依《伤寒论》看，在少阴，所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。“欲寐”，就是那种似睡非睡，精神萎靡，困倦思睡而不得的状况。障碍是什么？中医说是“寒”（寒袭太阳，太阳不开----编者注），许多患者见恶寒、无汗、头痛、腹痛、腰痛、牙痛等，有些女性还有闭经，这种状态，犹如人处数九隆冬冰天雪地之中一般，而服用麻黄附子细辛汤后，往往周身温暖，微微汗出，通体舒坦。这个时候，人体也会恢复原有的平衡，睡意自然降临。
     
麻黄附子细辛汤是少阴病的代表方之一。麻黄、附子、细辛三药，均为辛温药，具有发汗、止痛、散寒、温经、通窍等功效，倘若对证，此方取效神速，但不对证，也有小毒。那么，如何才能对证？我的经验，必须看人，其人必定疲惫无神，而且大多恶寒无汗。而“无神”两字最为重要。
      
麻黄附子细辛汤可以单用，也可适当加味。通常我加些桂枝、干姜、甘草，一来解毒增效，二来调味健胃。此方用量不必过大，如上两案，不过麻黄10克、制附子15克、细辛10克而已。


引申开来，风药治疗失眠，其实也是针对的这个环节。


中央的问题：土位于中央，不主正时，但四时的流转离不开土。土有问题也会失眠，李可先生的大弟子郭博信老师曾治一重度失眠病人，根据右关脉空虚，重用一味白术，病人很快入睡。白术乃太阴土家正药也！


综上所述，可以看出，失眠的实质是一气的周流出了问题，我们“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，找出“逆”之所在，并给予相应处理，就可以很好的解决睡眠的问题。

古人云：“理事不二”，“理可顿悟，事宜渐修”。又云：“有理走遍天下，无理寸步难行”。理上我们通达之后，方向就明晰了，接下来就是在事上的反复操作、熟能生巧，我觉得这是研习中医的不二法门。

中医学子123

引经据典，旁征博引。

zj3212003

真是好文，有见识！

江河海

天人合一的具体运用，非常好，谢谢！

niyunjiu

判断是哪个方向的问题，才是临床的难点。临床没有那么典型的病让我们去治。

至道

不错的见地，佩服

夜雨十年灯

我对一气周流，圆运动之类
持保留意见
别动不动就麻附辛
这个药太损

linuo

损什么  能否告诉我么

寻梦

又见精彩妙文！先生勤于思考、乐于分享，理论联系临床，每有真知灼见，真乃坛中佳酿！

抱残守缺

明白交泰丸的意思就基本可以了。

经方有道

说的方向非常对。有人从营卫来说明，都是讲明“阳不入阴”之理。

fjshlwl

说得在理，不知推而广之的效果如何？

易邪

每个人都是智障，囿于自身知识而产生认知障碍。如此理论讲得条清理析，不过真正临床我看未必。没有那么多典型病案。而且不凭病人四诊资料而自己联想，很容易陷入臆断。

无量山人

有理有据，头头是道。